Il paziente è in shock? Fai il RUSH exam!

Questo lo scenario:
una donna di 80 anni con precedenti clinici di ipertensione arriva in pronto soccorso a causa di dispnea e stato confusionale.

Da circa una settimana lamentava febbricola e malessere generale; due giorni prima, mentre si recava in bagno era caduta per cui da allora era rimasta sempre a letto.
La situazione appare subito seria , SO₂ in aria ambiente 80%, PAO 80/50,  FC 120 ritmico FR 30 atti respiratori al minuto, 37,8°C di temperatura timpanica.

La paziente è contattabile, ma in grado di rispondere solo a domande ed ordini semplici.
La visito: è disidratata, le giugulari non sono distese, è presente un soffio sistolico 2/6 sul focolaio aortico, i reperti addominale e polmonare sono indifferenti, mentre la gamba dx è lievemente edematosa ed è presente una piccola ecchimosi a livello dell’anca omolaterale.
Il tracciato elettrocardiografico mostra una tachicardia sinusale e L’EGA un’alcalosi respiratoria con ipossia importante. I lattati sono 3.5 mmol/l.

Certo la prima cosa a cui penso è l’embolia polmonare, il trauma, l’allettamento …, però niente giugulari…già ma è anche disidratata e quei lattati?.

Comincio a “riempirla” e intanto mi viene in mente di un post che avevo letto un po’ di tempo prima su EMCrit sul RUSH exam e lo applico.

Questo protocollo prevede, mediante l’utilizzo della sonda ecografica , la ricerca di tutte le possibili cause di shock.

Si comincia dal cuore :
è presente versamento pericardico o tamponamento cardiaco?
La cinesi ventricolare è depressa o ci troviamo di fronte ad un cuore iperdinamico?
Le cavità destre sono dilatate?

Passiamo alla cava inferiore,
valutiamo le dimensioni e le modificazioni del diametro durante la respirazione.
A seconda delle dimensioni della cava possiamo avere una misura indiretta della pressione venosa centrale come bene illustrato in questo video che ho estratto da una assai completa trattazione dell’approccio ecografico alla dispnea di emergency ultrasound podcast

Proprio vicina alla cava c’è l’ aorta; misuriamola, la rottura di un aneurisma può essere ovviamente la causa di uno shock o di una ipotensione.

Terminiamo con il polmone dove possiamo verificare se sono presenti segni di pnx o versamento pleurico.

Per una panoramica segui questo link

Alcune considerazioni personali

Nel RUSH viene consigliato un approccio iniziale ecocardiografico, quindi con la sonda apposita e l’uso delle proiezioni parasternale e quattro camere.

Altri autori invece preferiscono usare la sonda convex ,che usiamo abitualmente per l’EFAST exam., senza mai cambiarla .La proiezione sottocrostale è quella che almeno inizialmente viene eseguita.

Personalmente comincio sempre con la convex  ma,  se la visone non è ottimale, passo senza indugi alla settoriale per il cuore ed alla lineare per il polmone.

Nel sospetto di un’embolia polmonare, completo poi  l’esame  con l’ecografia compressiva degli arti inferiori, sempre utilizzando la sonda lineare.

E la nostra paziente?

Aveva una cava piccola  e le cavità destre non erano dilatate e, dopo l’infusione di liquidi e la somministrazione di ossigeno, era nettamente migliorata e la pressione normalizzata.
Al cambio la collega non è convinta e decide di fare eseguire la TC che documenta un’embolia polmonare.
La paziente viene ricoverata.
Durante il ricovero arriva il risultato delle emocolture e dell’urocoltura  eseguite in DEA: positive per germi gram negativi.

Come sapete la medicina non è una scienza…..