25
Lug
2012
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Il paziente ha sempre ragione…

E’ sera, sono da poco passate le 11 quando entra nella sala visita Anna, una donna di circa 30 anni di età.
“Da tre ore mi fa male il torace, soprattutto quando respiro profondamente o muovo il braccio, penso di avere un ‘infezione polmonare come mi è successo alcuni anni fa…”
“Ha febbre?”le chiedo, e lei categorica risponde: “A me non viene mai”.


Sorrido come quelli che la sanno lunga e bonariamente le dico, anche confortato dal dolore evocato dalla palpazione del torace in sede sottoclaveare sinistra: “Non credo abbia un’ infezione, non ha la febbre, avrà fatto qualche sforzo e adesso i muscoli del torace le fanno male”.

Anna non sembra affatto convinta.

Approfondisco l’anamnesi.
A parte quella pregressa infezione polmonare, l’anamnesi è sostanzialmente muta. La paziente però utilizza un anello vaginale come contraccettivo ormonale. – Non avrà un’embolia polmonare?- penso tra me e me.

La visito. L’esame obiettivo è completamente normale. In particolare nessun rumore di sfregamento pleurico o pericardico o segni di consolidamento polmonare. I parametri vitali… perfetti.

L’elettrocardiogramma  è normale.

La guardo con l’eco.

Nessun versamento pleurico pericardico o endoperitoneale. Sliding regolare bilateralmente. La cava è normale e collassa con l’inspirazione. La cinesi ispettiva cardiaca regolare e le cavità destre non sono dilatate.
Non mi accontento, faccio anche una compressiva venosa: normale.

Rimango convinto che il problema sia una toracalgia di parete e spiego ad Anna che la maggior parte delle informazioni le abbiamo già ottenute con l’ecografia e che quindi la radiografia del torace non aggiungerebbe molto all’iter diagnostico.
” Mi spiace insistere, ma i sintomi gli stessi dell’altra volta, è proprio sicuro che non abbia la polmonite?” ribadisce la paziente
Mi rassegno a farle fare gli ematici .

Arrivano gli esami
PCR aumentata GB 14.500 D Dimero normale

A questo punto mal volentieri chiedo la radiografia del torace.

Aveva ragione Anna?

In campo medio polmonare sinistro è presente un’ area di consolidamento polmonare

Non senza qualche imbarazzo dimetto la paziente con l’indicazione ad una terapia antibiotica a base di amoxicillina- acido clavulanico .

Il caso credo meriti più di qualche considerazione.
La prima e forse più ovvia è che a volte confondiamo regole generali con regole assolute.
A proposito della prevalenza della  febbre nei pazienti con polmonite, sull’Harrison’s l’avverbio utilizzato è frequently e non always, anche se è vero che in un paziente con infezione polmonare l’aumento della temperatura ce lo aspettiamo proprio.

Sapevo che la febbre poteva essere assente nei pazienti anergici e in particolare negli anziani, dove peraltro può rivestire un fattore prognostico sfavorevole come segnalato da questo lavoro Community-acquired pneumonia in the elderly: association of mortality with lack of fever and leukocytosis pubblicato su Southern Medical Journal nel 1997.
Altre possibili associazioni sono le infezioni virali ed il trattamento steroideo.
Sull’argomento però non sono riuscito a trovare, anche cercando su Pubmed, molto di più.

Infine penso che meriti fare una riflessione sulla relazione medico- paziente. Dal paziente spesso possiamo ottenere molte più informazioni di quello che crediamo. Filtrarle attraverso la nostra esperienza e conoscenza è d’obbligo, ma non salire in cattedra e dare tutto per scontato ci permetterà di fare meglio il nostro lavoro. Mettere in pratica questo suggerimento però non sempre è facile.
In attesa delle vostre opinioni.

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13 Commenti

  1. Ad una pz. che si presenta in PS così quale codice le viene conferito?

    Provo a ragionare apertamente:

    Era particolarmente sofferente? Può anche un pneumotorace presentarsi sintomatologicamente in quel modo (senza particolare dispnea) per cui è richiesta comunque una radiografia del torace? Non so quanto l’esame obiettivo polmonare è sensibile se la faglia è particolarmente piccola.

    E un Mantoux?

    Grazie per aver condiviso

  2. Tony,
    provo a rispondere alle tue domande:
    se il dolore è moderato come in questo caso, il codice assegnato sarà verde.
    Senza dubbio lo pneumotorace può avere questa presentazione e in questi casi l’ecografia è più sensibile della radiografia del torace.
    L’esame obiettivo non è sufficientemente sensibile per fare la diagnosi di pnx se questo non è particolarmente importante, per questo abbiamo bisogno di esami di conferma.
    La TBC va sempre tenuta presente, ma nel caso specifico storia clinica e aspetto radiologico non orientavano secondo me verso una pneumopatia specifica. La intradermoreazione secondo Mantoux ci dà informazioni sello stato immunitario del paziente nei confronti dell’infezione tubercolare ma non ha valore diagnostico di malattia. Nel sospetto la ricerca diretta e colturale del BK su escreato sarebbero stati da prendere in considerazione.
    Grazie ancora per il tuo intervento

  3. Mattia,
    so che una recente letteratura supporta l’ecografia come mezzo diagnostico anche nelle polmonite ed in alternativa alla radiologia. Personalmente non ho grossa esperienza al riguardo anche se mi ripropongo di acquisirla in futuro, dubito però che, viste le dimensioni dell’addensamento polmonare, sarebbe stata sufficiente per fare la diagnosi.

  4. Ho una discreta esperienza di eco toracica. Da almeno 6 anni faccio centinaia di ecografie l’anno: mi è capitato penso 2 volte che l’ecografia venisse smentita dalla radiografia (ma con qualche dubbio: addensamento retro cardiaco sfumato che viene frequentemente refertato). Spesso ometto di eseguire la radiografia se il quesito clinico è la polmonite. Anche in caso di piccoli addensamenti si trova qualche cosa. Bisogna avere tuttavia l’accortezza di eseguire le scansioni anche posteriormente. L’eco è il moderno stetoscopio: un cambiamento penso irrinunciabile ad oggi, irragionevole da rimandare.

  5. Mattia,
    completamente d’accordo con le tue conclusioni.
    Farò tesoro dei tuoi suggerimenti cercando di accrescere la mia esperienza anche per la diagnosi ecografica di polmonite.

  6. Carlo, penso avrei fatto le stesse cose che hai fatto tu: anamnesi (il paziente ha “quasi” sempre ragione), esame obiettivo ed eco per esclusione versamento pleurico, pnx, addensamento parenchimale, valutazione cuore dx e VCI …e poi, visti anche gli ematici, avrei finito per richiedere un Rx torace
    …la paziente se ne e’ andata dicendoti “glielo avevo detto?”

  7. pasqualina

    spesso mi trovo coinvolta in situazioni simili e ritengo che la sintomatologia del paziente, anche se ansioso, vada sempre considerata e stimata. L’obiettività clinica valutata correttamente ci aiuta spesso a superare grandi difficoltà specie per i medici che non hanno spesso la possibilità di eseguire una diagnostica strumentale approfondita nell’immediato. per tale ragione ritengo che il paziente con la sua sintomatologia e la sua storia sia una guida nel raggiungimento di una diagnosi adeguata.

  8. Maurizio

    Polmonite senza febbre in pz trentenne…sarò sincero, non ci avrei scommesso. E penso: se la paziente non avesse insistito (tra l’altro per pregressa esperienza in patologia analoga), l’avrei dimessa (e anche con una certa tranquillità).
    Grazie! Un caso che nella sua relativa semplicità ha parecchio da insegnare!

  9. Roberto

    Considerazioni sull’eco in DEA: cercare liquido o pnx (in sostanza una E-fast) impegna pochi minuti (ne bastano solo un paio) ricercare un addensamento polmonare in tutte le scansioni comprese le posteriori un tantinello in più… in un p.s. affollato non sempre è possibile.

  10. pg tropical bertucci

    Come Infettivologo Tropicalista:
    – Gold standard: Rx positiva (ATTENZIONE: non sempre presente addensamento, soprattutto in fase iniziale della BPN e nei pazienti anziani NON IDRATATI)
    – Eco meno affidabile, se non in mano a Operatori molto esperti (diversamente dalla lettura di una Rx)
    – Febbre non sempre presente nei bambini e negli anziani (oltre che negli anergici) per immaturità/senilità del sistema di risposta immune
    – Clinica: la visita medica ha altissima sensibilità…molte polmoniti le sentite, non le vedete, anche se alcune le vedete e non riuscite a sentirle.
    – Codice in DEA: nel sospetto di BPN, il Codice è Bianco. A meno che il paziente non sia clinicamente malmesso. Se vigile, cosciente, orientato, e cammina, anche se ha 40, il Codice è BIANCO (se visitaste un tale paziente a casa, lo mandereste in Pronto Soccorso? Se la risposta è “NO”, vuol dire che “Codice Bianco” è appropriato, se rispondete “SI'”…be’, ragazzi, almeno una polmonite, il Medico deve saperla trattare anche al domicilio, senza ricorrere (con urgenza) ad esami…
    🙂

    Buon lavoro a tutti e tutte

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