9
Nov
2012
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Il peso dell’umanità

E’ sera. Enrico, l’infermiere al triage entra bruscamente  nella sala di visita. Devi vedere subito una paziente. E’ appena arrivata in ambulanza e dalle 20.45 lamenta impaccio nella parola, parestesie al braccio sinistro e mi sembra abbia una deviazione della rima buccale. Guardo l’ora: sono le 23.30. Mugugnando tra me e me mi avvicino alla paziente.

Ogni tanto faccio qualche turno notturno in un ospedale periferico dove non ho a disposizione tutte le risorse possibili. In particolare nessun consulente neurologo nei giorni feriali è disponibile per un consulto e il radiologo non è presente in ospedale. Questo in linea generale non è un male: essere “soli” ti insegna a prendere decisioni in modo autonomo  ad acquisire sicurezza e a non demandare, ma devo ammettere che in un’occasione come questa, un confronto con chi ne sa di più mi avrebbe messo più tranquillo.
Anna è una donna di 40 anni. Nessun precedente di rilievo nella sua storia clinica. Non assume farmaci. ” neanche la pillola?” le chiedo, “Dimentico sempre che la pillola è una medicina, si la prendo”, mi risponde.
“Questa sera non mi sentivo bene, avevo formicolio al braccio sinistro e mi sembrava di non parlare bene e siccome ero sul lavoro sono andata in infermeria dove mi hanno trovato la pressione alta, cosi dopo un po’ sono andata a casa, ma siccome il disturbo non passava ho chiamato il 118”.
Anna non lamenta cefalea, né dolore al collo, né ci sono traumi in anamnesi.
L’esame obiettivo evidenzia un deficit facio brachio crurale sinistro di lieve entità associato a una modesta disartria. Non sono presenti altri deficit , in particolare non rilevo una sindrome di Horner ne soffi carotidei. la pressione arteriosa è elevata 170/100 L’ECG documenta un ritmo sinusale.

Ci attiviamo rapidamente e le cose vanno speditamente. In mezz’ora la paziente ha fatto tutto e ho il risultato della TAC che non evidenzia nessun tipo di lesione.
La riesamino, il deficit neurologico è attenuato: residua solo un modestissimo slivellamento distale all’arto superiore e il disturbo del linguaggio è regredito, anche la deviazione della rima buccale è adesso solo lievemente percettibile. Riguardo l’ora, è mezzanotte.
Sono confuso e combattuto. Da un lato l’idea di dover , voler fare qualcosa per una donna così giovane che potrebbe rimanere per sempre offesa dall’insulto ischemico, dall’altro la consapevolezza di essere fuori, anche se per poco, dai tempi previsti dalle linee guida per un eventuale trattamento trombolitico.
Parlo a lungo con la paziente ed il marito e spiego loro che ci è stato un disturbo della circolazione cerebrale e che al momento, in considerazione dei tempi di presentazione e dell’evoluzione clinica, il trattamento trombolitico non è indicato. Entrambi sembrano sollevati. Somministro alla paziente aspirina e la metto in osservazione. La pressione arteriosa intanto si è quasi normalizzata.
La notte prosegue, ma molte sono le domande che mi frullano per la testa:
– Quanta parte nel ritardo nella presentazione ha avuto la valutazione presso l’infermeria del posto di lavoro?
– il 118 ha fatto la scelta giusta inviando una paziente presso un ospedale con poche risorse per eseguire un eventuale trattamento trombolitico?
– avrei tenuto questo stesso atteggiamento se la paziente fosse stata plegica e afasica?
– e infine, é poi tutto così chiaro riguardo a stroke ischemico e trombolisi?

Nell’agosto 2010 David Newman ha pubblicato su theNNT una revisione degli studi sino ad allora pubblicati dando un parere sostanzialmente negativo. Un semaforo rosso. Concludeva infatti affermando, in base ai dati emersi dalla letteratura, la mancanza di un sostanziale beneficio della terapia trombolitica nell’ictus e in più sottolineando che 1 paziente su 20 aveva sviluppato un’emorragia cerebrale sintomatica.

In questa revisione veniva inclusa anche la Cochrane del 2009 in cui le conclusioni riguardo a questo tipo di trattamento non erano per niente definitive.
Nella Cochrane si leggeva infatti che il trattamento trombolitico può ridurre il rischio di disabilità nonostante il rischio di sanguinamento, ma non vi era abbastanza evidenza per rispondere ad alcune domande cruciali:
– i pazienti con più di 80 anni possono essere sottoposti a trombolisi?
– qual è la finestra temporale utile affinché il trattamento sia di benefico?
– quale grado di severità clinica e/o radiologica rispondono meglio al trattamento?
– quali tipi di pazienti sono messi a richio o si giovano di questa terapia?
Un tentativo di dare risposta a queste domande è stato fatto con la pubblicazione su Lancet dello studio IST-3.  e dalla metanalisi Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysise Le conclusioni erano a favore della trombolisi.
Queste le conclusioni della metanalisi
– Il TPA dato entro le 6 ore aumenta la possibilità che i pazienti siano vivi e indipendenti- il beneficio maggiore è stato ottenuto nei pazienti trattati entro le 3 ore
-Vi era un aumento di mortalità nei primi 7 giorni nei pazienti sottoposti a trombolisi, ma questo aumento perdeva di significatività al termine del follow up. Tale mortalità era legata al sanguinamento intracranico precoce
.- Pazienti con più di 80 anni avevano gli stessi benefici di quelli più giovani soprattutto se trattati precocemente.
Il trattamento trombolitico è stato così incorporato in diverse linee guida internazionali.
Tutto chiaro allora? direi di no.Critiche allo studio sono venute da David Newman di theNNT che nel blog  SMART EM conclude laconico “… The primary outcome failed. We have a phrase for that: no benefit.”  Meno drastico e totalmente condivisibile,  ma con molti punti di domanda l’atteggiamento di Andy Neill di Emergency Medicine Ireland che in un post dedicato ha approfondito assi bene l’argomento On IST-3 and why we still don’t have the answer we were looking for…
Concordo pienamente con le sue conclusioni: il TPA funziona per alcuni pazienti con l’ictus, non per tutti e fino a quando non saremo in grado di capire a quali pazienti questa terapia sia di reale beneficio non dovremmo estenderla a tutti indiscriminatamente.
Torno da Anna. La situazione clinica è invariata forse perfino un po’ migliorata ma lei sembra più consapevole di quello che è accaduto, afferra la mia mano e piange, fatico anche io a trattenere la commozione a sostenere il peso di questa umanità, dell’essere lì in quel momento.Non resisto a lungo, dico poche e scontate parole e poi “scappo” da un altro paziente.
La notte è finita. Al mattino noi umani ci sentiamo meglio, rassicurati dalla luce e dal nuovo giorno. Ho salutato Anna e suo marito, dato la consegna al collega appena arrivato. Il neurologo la vedrà di li a poco e discussioni , ragionamenti e critiche verranno fatti su quello che abbiamo fatto o avremmo potuto fare.
Alla fine sono contento. Penso, spero di aver fatto la cosa giusta..Lo dico senza retorica; in fondo noi siamo lì per questo, essere testimoni della nostra, altrui umanità anche se a volte il peso sembra insopportabile.
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5 Commenti

  1. Difficile lasciare un commento a questo post, che trovo davvero bello. L’unica considerazione è che si tratta di un “peso” che sentiamo tutti, anche fuori da ospedali e reparti. C’è qualcosa in come siamo fatti che ci fa sentire la sofferenza di chi abbiamo vicino. Poi qualcuno riesce a non farsi coinvolgere mentre qualcun altro se la porta dentro anche a lungo.

    Simone

  2. si chiama EMPATIA, è l’attitudine ad immedesimarsi nelle sofferenze altrui cercando, nel modo più idoneo, di alleviarle. Come dici tu SIMONE, la questione più difficile da risolvere, per tutto il personale: medico, sanitario etc etc ( sono un volontario CRI, e svolgo anche servizio di emergenza )è propriamente il fatto di riuscire o meno a non portarsi dentro queste sofferenze. Comunque un grazie a tutti coloro che in qualsiasi modo aiutino le persone mettendo a disposizione il proprio sapere e soprattutto la propria umanità.

  3. Mario Guarino

    Il nostro amico Fabio avrebbe chiamato in causa la mindfulness. La differenza è tra l’ortostatismo ed il clinostatismo. Quando capisco che la componente umana del “caso clinico” prende il sopravvento sulla PERSONA che ho di fronte e me, beh cerco di sedermi per ridurre il gap dell’ortostatismo-clinostatismo. Gli occhi che guardano altri occhi hanno una sola direzione.
    Bravo Carlo.

  4. roberto

    Scusa Carlo se ti faccio una domanda un po’ banale da vero profano. Come mai ti è venuto il dubbio sul la terapia anti trombotica se Anna era ormai fuori tempo utile secondo le linee guida?
    Grazie sempre per i tuoi post.

    1. Roberto, giusta osservazione, ma proprio per questo la situazione della paziente mi è sembrata emblematica di quanto possa essere difficile operare le scelte giuste facendo il nostro lavoro.

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