27
Ago
2015
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Il PICC è trombizzato, che faccio?

3d man“Scusa Carlo, ho una paziente con una trombosi di un PICC posizionato per un disturbo alimentare: a parte iniziare il trattamento anticoagulante ho qualche dubbio su come procedere… Il PICC va rimosso? Se si quando? In caso negativo lo posso ancora utilizzare? In una situazione del genere la paziente deve essere ricoverata o può essere dimessa?” Queste le domande che mi ha posto l’altro giorno un giovane collega e a cui , devo ammettere, non ho saputo dare immediate e certe risposte. Una buona occasione per approfondire.
In linea di massima ho risposto che:
– non avrei rimosso il PICC almeno per qualche giorno
– non lo avrei utilizzato anche se ancora pervio
– avrei iniziato il trattamento anticoagulante in ospedale
E’ questo l’atteggiamento giusto da tenere?
E’ stata recentemente pubblicata su The  American Journal of Medicine una revisione narrativa sull’argomento, vediamo cosa dice: Peripherally Inserted Central Catheter-associated Deep Vein Thrombosis: A Narrative Review.

L’introduzione dei PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) data ormai da molti anni, i primi sono stati messi in commercio nel 1975: nonostante ciò non si sa molto riguardo i fattori di rischio, le strategie diagnostiche e terapeutiche di una delle più temibili complicazioni del loro posizionamento: la trombosi venosa profonda.
Una  metanalisi  pubblicata su Lancet nel 2013 ha però evidenziato che l’incidenza di queste complicanze sono superiori rispetto a quelle del catetere venoso centrale: Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis

E’ stato così condotta una ricerca bibliografica sui principali database  MEDLINE (via PubMed), CINAHL, Embase,  the Cochrane CENTRAL registry for English-language, utilizzando le parole chiave  “peripherally inserted central catheter,” “PICC,” “deep vein thrombosis,” e “throm- bosis.
83 articoli sono stati considerati adeguati per essere inclusi nella revisione, attraverso l’analisi dei quali gli autori hanno costruito un algoritmo decisionale  evidence -based per un approccio ragionato alla trombosi venosa profonda dei PICC.

 

Schermata 2015-08-15 alle 18.05.37

 

Epidemiologia e fattori di rischio

L’incidenza della trombosi venosa profonda (TVP) nei pazienti portatori di PICC varia a seconda delle classi di pazienti presi in esame
– 5-15% nei pazienti critici ospedalizzati
– 2-5% nei pazienti ambulatoriali
E’ inoltre importante sottolineare che le percentuali cambiano in modo significativo a secondo che il riscontro di TVP avvenga in pazienti asintomatici sottoposti ad indagini ecografiche di screening o in quelli sintomatici (24.2%; 95% confidence interval [CI], 17.9-50.4 vs 4.3%; 95% CI, 3.4-5.2) Lancet 2013
In uno studio recente la percentuale di trombosi raggiungeva addirittura il 75% 
Ther Clin Risk Manag. 2015pidemiology and Risk 2015

Fattori di rischio legati al paziente
Alcune condizioni cliniche aumentano il rischio trombotico:
– una precedente TVP aumenta di molto il rischio trombotico del PICC
– neoplasia
– pazienti in condizioni critiche
– insufficienza renale end stage
– altre comorbidità (diabete, obesità, BPCO)
E’ importante sottolineare come un trattamento chirurgico eseguito con il PICC in situ rappresenti un’importante fattore di rischio ed andrebbe evitato ogni volta che sia possibile Chest 2010

Fattori di rischio legati al device
– calibro e sezione del catetere ( in uno studio retrospettivo su 966 PICC posizionati, 5- and 6-French PICCs svilupparono più frequentemente trombosi rispetto ai 4-French PICCs (hazard ratio [HR] 3.56; 95% CI, 1.31-9.66, and HR 2.21; 95% CI.04-4.70, respectively) J AM Coll Radiol 2013
– anche ciò che viene infuso può avere importanza nella genesi della trombosi del PICC.  Alcuni antibiotci come il ceftriaxone, la vancomicina e il metronidazolo sembrerebbero aumentarne il rischio  J Vasc Access 2012 così come infusioni ai limiti estremi del PH, acide o basiche,  con elevata concentrazione o con alta l’osmolarità J Infus Nurs 2015

Fattori legati all’operatore
– E’ opportuno posizionare la punta del PICC a livello della giunzione cava-atrio in quanto gravata da un minor numero di eventi trombotici rispetto a quelli locati a livello della vena cava superiore a causa delle diverse velocità di flussi in questi distretti Br J Nurs 2012
– Anche la vena e il braccio scelti per la venipuntura sembrerebbero importanti ai fini del rischio trombotico. I PICC posizionati a livello della vena basilica svilupperebbero una trombosi in numero doppio rispetto alle altre vene del braccio (3.1% vs 1.5%, P 1⁄4 .05) e i PICC inseriti nel il braccio sinistro di più che in quello destro J Vasc Access 2012,, sebbene questi ultimi dati non siano stati confermati da studi successivi. Per questo motivo attualmente, viene data molta importanza alla preferenza del paziente nello scegliere il braccio che dovrà ospitare il device. Support Care Cancer 2015

Segni e Sintomi

– edema, dolore e distensione delle vene del braccio sono sintomi comuni
– in presenza di una tromboflebite superficiale è manifesta con la comparsa dei segni classici dell’infiammazione e lo sviluppo di infezione in genere richiede la rimozione del PICC Cancer Nurs 2011
– sebbene meno comune della trombosi venosa profonda delle vene della gamba anche le trombosi del PICC sono associate ad un rischio di sviluppare un’embolia polmonare.  Chest 2008; il rischio di sindrome post flebitica è invece molto più variabile rispetto alla TVP degli arti inferiori e allo stato attuale delle conoscenze non è chiaro se la trombosi del PICC ne sia veramenete responsabile.
– è importante sottolineare che la trombosi del PICC è spesso clinicamente silente J Thromb Haemost 2010Upper Estremity DVT

Diagnosi

L’ecografia compressiva rappresenta la modalità iniziale per la diagnosi di TVP degli arti superiori. L’ecodoppler rappresenta l’esame di conferma in grado di dimostrare:
– la presenza di un trombo visibile
– la non compressibilità della vena
– l’assenza di flusso venoso al doppler o al colore
In una revisione non recente la sensibilità e specificità del test nell”identificare la trombosi del PICC sono rispettivamente 56%-100% e 94%-100% Arch Int Med 2002. E’ bene sottolineare che man mano che si esplora il territorio venoso prossimalmente la possibilità di eseguire una compressione venosa adeguata diminuiscono.
In una revisione di 17 studi l’esame ecografico rappresenta comunque una valida alternativa alla venografia con una sensibilità del 96% e una specificità del 96% J Thromb Haemost 2010
S
ebbene lo studio venoso attraverso la TC o la RMN rappresenti uno strumento diagnostico utile nei casi di ecografia non diagnostica, non vi sono al momento studi che abbiano messo a confronto queste metodiche.
I marcatori biologici come il D Dimero sono di scarso aiuto, vista la popolazione di pazienti portatori di PICC per lo più affetti da malattia neoplastica, avendo un’altissima sensibilità(100%) ma una  bassa specificità (14%) Blood Coagul Fibrinolisys 2006. La P-selectina sembra essere invece di maggiore utilità soprattutto se combinata allo score di Wells Clin Appl Thromb Haemost 2011

deep-arm-veins

 

Trattamento

Il trattamento della trombosi del PICC si sviluppa seguendo tre direttive:
– terapia anticoagulante sistemica
– rimozione del PICC non più necessario
– trombolisi e procedure interventistiche

Terapia anticoagulante sistemica
E’ bene sottolineare che non vi sono studi randomizzati al riguardo e che le raccomandazioni derivano da lavori eseguiti in pazienti con TVP degli arti inferiori affetti da neoplasia
Viene consigliato un trattamento iniziale in base al peso con eparine a basso peso molecolare (fondaparinux o enoxaparina) nei pazienti affetti da neoplasia, nei pazienti non malati di tumore o in quelli in cui EBPM non sono prescrivibili  il warfarin con INR target tra 2 e 3 rappresenta il trattamento di scelta. Chest 2012
La durata in entrambi i casi dovrebbe essere di 3 mesi. Nei casi in cui il PICC risulti ancora affetto ada trombosi dopo tale periodo la  terapia andrebbe protratta, sebbene i benefici di questo atteggiamento non siano del tutto evidenti.Chest 2012

Rimozione del PICC
In linea generale poiche il PICC rappresenta una fonte emboligena esso andrebbe rimosso, ma prima di fare ciò è giusto porsi due domande:
– la presenza del PICC è ancora necessaria?
– in caso affermativo il PICC è ben posizionato alla giunzione cavo-atriale ed è funzionante? In caso di risposta affermativa le linee guida non ne consigliano la rimozione di routine (livello di evidenza 2C) Chest 2012
E’ altrettanto vero che la sua rimozione risulta inevitabile in caso di infezione o impossibilità ad eseguire il trattamento anticoagulante. La persistenza di dolore e/o edema dell’arto interessato dalla trombosi può essere anche esso considerato un motivo valido per la rimozione del PICC J Vasc Access 2014

Schermata 2015-08-23 alle 19.01.57

 

Trombolisi e procedure interventistiche
Vi sono pochi studi che hanno messo a confronto la trombolisi e  i trattamenti endovascolari seguiti dall’anticoagulazione con il trattamento anticoagulante da solo.
Il trattamento trombolitico locale attualmente viene preferito a quello sistemico. Le attuali linee guida Chest 2012  raccomandano il trattamento trombolitico locale mediante catetere nei pazienti:
– con sintomi severi (phlegmasia,  alterazioni funzionali dell’arto coinvolto)
-trombosi estesa della vena succlavia e ascellare
– aspettativa di vita di almeno 1 anno
– sintomi di durata superiore ai 14 giorni
– buone condizioni generali
– basso rischio di sanguinamento
Il trattamento endovascolare mediante trombectomia o angioplastica riducono la sindrome post trombotica neele TVP degli arti inferiori , ma il loro ruolo nella trombosi dei PICC non è definito J Thromb Haemost 2009

Questo l’algoritmo proposto dagli autori

PICC Thrombosis flow-chart

 

Prevenzione della trombosi del PICC
La prevenzione dovrebbe essere focalizzata sulle caratteristiche del device  e del paziente. L’uso periodico dell’ecografia per verificare il posizionamento del PICC e la trombosi sembrerebbe una pratica ragionevole, ma i dati in letteratura in proposito sono discordanti e allo stato attuale non viene raccomandata.
Una revisione Cochrane che ha incluso 12 studi randomizzati per complessivi 3611 pazienti ha evidenziato che la profilassi con eparina non era in grado di ridurre il numero di trombosi sintomatiche rispetto al placebo (relative risk [RR] 0.4; 95% CI, 0.2-1.1). Cochrane Database Syst Rev 2014
Analogamente basse dosi di warfarin non riducevano in uno studio l’incidenza di TVP sia sintomatiche che asintomatiche Cancer 2008 , un update di questo lavoro invece concludeva che la profilassi con warfarin era in grado di ridurre l’incidenza di TVP sia sintomatiche che asintomatiche  Cochrane Database Syst Rev 2014
Anche altri studi concludevano a favore della profilassi J Infus Nurse 2014  J Hosp Med 2014

Limitazioni

Come sottolineato dagli autori questa revisione ha alcune limitazioni, prima fra tutte il fatto di essere composta da molti studi di tipo osservazionale, quindi sebbene l’algoritmo proposto sia da considerarsi evidence-based, questo deve essere interpretato come una sorta di suggerimento in attesa di studi più consistenti

Considerazioni personali

Certamente questa revisione narrativa non risponde in modo definitivo a tutte le nostre domande. E’ bene enfatizzare che molti esperti sottolineino che siano necessari almeno tre giorni di trattamento con EBPM prima della rimozione del PICC che andrebbe sempre precocemente rimosso se non più utile o utilizzato. Una pratica dettata dal buon senso che non credo abbia necessità di studi randomizzati di conferma. Riguardo al ricovero, credo che si debba anche qui usare un po’ di buona pratica clinica. Il paziente è stabile, in buone condizioni generali, il PICC è funzionante e non infetto  e non vi sono indicazioni alla sua rimozione: in questi casi penso possa essere iniziata la prima dose di EBPM in pronto soccorso e poi dimesso con indicazione a follow up presso il centro di riferimento. Un breve ricovero può essere un approccio più prudente, ma  spesso necessario negli altri casi.

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6 Commenti

  1. Elena

    Credo che, in “Considetazione personali”, la seconda frase intendeva “almeno tre MESI di trattamento” non tre giorni.

  2. cristina garrino

    Ciao Carlo, nel ringraziarti per le tue sempre interessanti e accurate occasioni di approfondimento, approfitto per portare un poco della mia esperienza e qualche piccolo chiarimento ulteriore; premetto per chi non mi conosce che mi occupo di accessi venosi centrali, e in particolare di trombosi catetere-correlate, da una decina di anni.
    Vedo che Elena pone un dubbio sui tre giorni di terapia anticoagulante prima della rimozione del PICC, che invece potrà trovare confermate in letteratura; in particolare consiglio una review particolarmente esaustiva pubblicata su Lancet già nel 2009, dove specifica che in caso di decisione di rimuovere il catetere vengono raccomandati 3-5 giorni di terapia anticoagulante efficace prima della rimozione; il catetere potrà essere invece rimosso immediatamente in caso di TVP complicata da embolia polmonare o trombo settico (Baskin et al, Lancet 374: 159-169; July 11, 2009; Debourdeau et al, J Thromb Haem, 11: 71-80, 2012; Guyatt et al, Chest 2012, 141: 7S-47S)
    Per quanto riguarda la decisione di rimuovere il catetere, la flowchart riportata da Carlo tratta dalla “narrative review” è già perfetta; posso solo aggiungere, come rassicurazione nel momento della decisione, che soprattutto nei pazienti oncologici è necessario valutare le conseguenze della rimozione di un catetere funzionante (andrà verosimilmente riposizionato un nuovo CVC con possibilità di recidiva di trombosi); per contro, il rischio di mantenere in sede il catetere, se viene iniziata subito una terapia anticoagulante, è praticamente nullo; nel nostro ambulatorio, dove posizioniamo circa 1500 PICC all’anno, abbiamo seguito i pazienti con trombosi PICC-associata nel tempo, osservando una risoluzione completa del quadro trombotico nel 65% dei casi in tempi rapidi (la maggior parte entro il primo mese); negli altri casi una risoluzione parziale, in nessun caso complicanze emboliche.
    In letteratura non ci sono al momento dati significativi relativi alla possibilità di dimettere il paziente immediatamente dopo la diagnosi; la prassi consolidata, in assenza di complicanze settiche o tromboemboliche, è comunque la dimissione in terapia con LMWH.

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