11
Set
2019
19
PROPOFOL, SEDAZIONE PROCEDURALE, EMERGENCY MEDICINE, MEDICO D'EMERGENZA, PROCEDURAL SEDATION

Il propofol – per non tacer di Michael Jackson, seconda parte

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Questa è una storia triste. 

Questa è la storia della morte di Michael Jackson e inizia il 26 giugno del 2009. 

Di cosa è morto Michael Jackson?

Tutti possono rispondere senza neppure pensarci: per una dose eccessiva di propofol.

No.

Michael Jackson è morto per la superficialità di un medico, per l’assenza di competenze e la totale, disarmante assenza di consapevolezza del rischio clinico.

Cosa è successo? Il dottor Murray era stato contattato dall’organizzatore del tour di addio alle scene di Michael Jackson per garantire supporto clinico al cantante, in un periodo di grande stress per notevoli problemi finanziari. Michael Jackson non voleva quel tour, e le cose presero una brutta piega fin dall’inizio: il dottor Murray iniziò a curare l’insonnia di Jackson con benzodiapine e con dosi crescenti di propofol.

Quanto crescenti? 

Ricostruendo gli ordini effettuati, hanno stimato che nel mese e mezzo prima del decesso, Michael Jackson abbia ricevuto circa 15 mila milligrammi di propofol e che l’ordine totale di farmaco sia stato di 15 litri.

15 litri…

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Parte delle fiale trovate in casa di Michael Jackson l’ultimo giorno

Il 25 giugno Jackson rientra a casa dopo le prove del concerto, e il dottor Murray gli somministra Midazolam, Lorazepam e Diazepam, senza successo. Al mattino, per persistente insonnia di Michael, gli somministra 25 mg di propofol, secondo quanto dichiarato al processo, riuscendo a farlo dormire.

Dormire!

già questo termine fa accapponare la pelle, e sottolinea quanto il medico fosse distante dalla comprensione del problema: parliamo di sedazione profonda, non di sonno naturale.

E poi 25 mg? davvero una dose simile può causare problemi?

A parte che ogni somministrazione di propofol dovrebbe essere trattata con la massima attenzione, in realtà questa rimane una posologia piuttosto ridotta… che probabilmente il dottor Murray non ha somministrato: i rilievi autoptici hanno stimato una dose infusa pari a circa 180mg, corrispondente a 3 mg/kg, che è un dosaggio superiore a quello utilizzato per l’induzione dell’anestesia generale.

Il che rende ancora più scioccante quello che fece il dottor Murray dopo aver ottenuto “l’addormentamento” del suo paziente.

Sono le 10.50 del mattino: Michael “dorme” e Murray si alza e va in bagno.

Lasciandolo solo.

Una persona che ha ricevuto una dose di sedativo in grado di determinare anestesia generale rimane da sola, ed il medico ed unico sanitario presente, va in bagno. Al rientro dal bagno, due minuti dopo, il dottor Murray trova Michael Jackson in arresto (cardiaco, dichiarò) ed inizia un massaggio cardiaco: massaggio peraltro inefficace perche’ eseguito sul materasso e non su un piano rigido. Ma più che inefficace, fu inutile giacché Michael era in arresto respiratorio, non cardiaco: il dottor Murray era in preda al panico, e probabilmente impreparato alla situazione, e non fece l’unica cosa che avrebbe salvato il paziente, ossia la ventilazione. L’autopsia rivelerà che la causa del decesso sarà proprio l’apnea protratta.

Cosa accade fino alla chiamata dei soccorsi, che avverrà alle 12.21?

Murray darà indicazioni al personale di eliminare farmaci e siringhe dalla scena, e proseguirà con una assistenza inefficace al paziente. Quando arriva l’ambulanza, Michael Jackson è già in coma.

Morirà alle 14.26 senza aver mai ripreso conoscenza.

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Il propofol, come abbiamo visto nel post precedente, è un farmaco sicuro, a patto di rispettare tutte le regole della sedazione procedurale e a patto di conoscere le sue peculiari caratteristiche.

Il dottor Murray le ha violate tutte, secondo quanto gli è stato contestato nella condanna a 4 anni di reclusione, la massima pena prevista dalla California per il reato di omicidio colposo.

LA REGOLA DEL DIMEZZA E TITOLA:

somministrare diverse benzodiazepine e propofol, somministrato ad altissimo dosaggio, espone il paziente ad un rischio di potenziamento degli effetti sulla dinamica respiratoria. Murray somministrò midazolam, lorazepam, diazepam prima del propofol somministrato poi ad un dosaggio molto alto;

L’OSSERVAZIONE CLINICA:

deve essere costante e adeguata. Il paziente deve essere controllato a vista, ed il dottor Murray lo abbandonò per recarsi in bagno;

UNA STRUMENTAZIONE ADEGUATA:

Murray non aveva a disposizione un pallone ambu, un sistema per aspirazione, strumenti di monitoraggio ECG, dispositivi per la gestione della vie aeree. Una sedazione procedurale può essere eseguita solo in luoghi adeguati e attrezzati.

Il PERSONALE SUFFICIENTE:

almeno due sanitari per ottimizzare gli interventi di soccorso, meglio in tre quando si usa il propofol. Murray era da solo.

LA GESTIONE DELL’EVENTO AVVERSO:

metodica, razionale, ordinata, secondo un protocollo ABCDE. Il dottor Murray perse la testa, e anzichè riconoscere il problema di respirazione (in B), somministrò un antidoto del tutto inutile, il flumazenil, ed iniziò un massaggio cardiaco per risolvere un problema circolatorio che non era presente. 

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Quando eseguiamo una sedazione procedurale dobbiamo essere molto accurati anche nella complilazione della cartella: specificare bene e con chiarezza le indicazioni alla procedura, la classe ASA del paziente, i dosaggi somministrati, gli interventi sul paziente sino al risveglio. 

Una sedazione procedurale può essere sicura solo se chi la somministra (il team intero) possiede preparazione, competenza e consapevolezza.

La storia della morte di Michael Jackson testimonia cosa può accadere se viene a mancare anche uno solo di questi elementi.

Il medico d’emergenza può, deve usare il propofol, se è in grado di gestire la procedura, se conosce il farmaco ed i suoi effetti

e se è pronto ad intervenire in caso di un qualsiasi evento avverso. La sedazione procedurale non è facile, ma è sicura se noi la rendiamo tale.

“Chi non conosce a fondo i pericoli inerenti all’impiego delle armi”

scrive Sun Tzu nel suo bellissimo trattato di strategia, “L’arte della guerra”

“ugualmente non conosce a fondo i vantaggi che derivano dal suo utilizzo.”

Sicuramente non pensava alla sedazione procedurale, ma ben si adatta a questo contesto: conoscere a fondo i rischi per conoscere a fondo i vantaggi. La conoscenza è la chiave, come sempre.

Franz Kafka, in una delle lettere a Milena Jesenka, ha scritto che “La mia ‘paura’ è la mia essenza e probabilmente la parte migliore di me stesso”.

Noi non dobbiamo avere paura, non in senso lato, ma comportarci in modo adeguato: e in sedazione procedurale dobbiamo sempre pensare alle possibili reazioni avverse, e saper intervenire. 

Questa è la parte migliore del medico d’emergenza.

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4 Commenti

  1. Arianna

    15 litri
    180 mg in una casa , associato a 3 Bdz
    Senza parole
    Nemmeno l’ergastolo e la radiazione a vita non avrebbero potuto fare giustizia.
    È incommentabile
    Complimenti per il post

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