Il segreto delle 2 PCO2

Il segreto delle 2 PCO2

• La prima PCO2: Il valore della pressione parziale di CO2 (PCO2) sull’emogasanalisi (EGA) arteriosa è determinato, momento per momento, dal rapporto tra CO2 prodotta dal metabolismo intermedio (VCO2) e CO2 eliminata dalla ventilazione, cioè:

PCO2 = VCO2/Va

dove per Va si intende la ventilazione alveolare ( il volume di gas effettivamente scambiato con l’ambiente esterno), cioè:

Va = Ve (vent/minuto) -Vd (vent. dello spazio morto)(1).

Di conseguenza il riscontro di ipercapnia ( PCO2>42mmHg) all’EGA arterioso deriva sempre da una condizione acuta o cronica di ‘inadeguatezza’ della ventilazione alveolare rispetto alla velocità di produzione di CO2 nel nostro paziente. Poiché le cause di effettiva iperproduzione sono meno frequenti e per lo più autolimitate (iperattività muscolare, ipermetabolismo, iperalimentazione, somministrazione di bicarbonato…), in medicina d’urgenza/terapia intensiva conviene focalizzare l’attenzione sulle possibili cause di ridotta Va (tab.1)

RIDUZIONE VENTILAZIONE ALVEOLARE

Ridotta Ve                                                Aumento Vd

• Ridotto’drive’ respiratorio                       * Ridotta gittata cardiaca
• Alterata meccanica respiratoria             * ‘Air trapping’

* Patologie neuromuscolari

Poiché l’ipercapnia, comunque determinatasi, determina riduzione del pH ematico , l’organismo tende sempre

ad attenuare tale effetto acidificante con aumento secondario della bicarbonatemia, modesto in acuto e più efficace in cronico.

Di conseguenza tutte le volte che l’EGA e la clinica orientano per una

Acidosi Respiratoria ci aspettiamo di trovare:

pH< 7.38

PCO2 > 42

HCO3> 25

Una delle formulette pratiche di rapido orientamento indica che per ogni 10 mmHg di aumento di PCO2 ci si aspetta riduzione del pH di

0.08 in acuto e di 0.03 in cronico ( esempio: con PCO2 60 avremo pH di circa 7.24 in acuto e 7.34 in cronico )(2). Il riscontro di pH fuori dal range atteso deve subito allertare rispetto alla possibilità di un disordine misto, cioè:

1. a) acidosi respiratoria acuta-su-cronica

b)acidosi respiratoria + acidosi metabolica

c)acidosi respiratoria + alcalosi metabolica.

• La seconda PCO2, interessante per medici d’urgenza e PS e rianimatori, è la PCO2 misurata sul sangue venoso centrale (PcvCO2), che presenta valore assoluto lievemente diverso da quello riscontrato su sangue venoso ‘misto’( prelevato mediante catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare), ma ‘trend’ sovrapponibile(3).

Di norma la PcvCO2 ha valori di 1-4 mmHg superiori a quelli contemporaneamente rilevati sul normale EGA arterioso, perché naturalmente il passaggio polmonare del sangue venoso consente di eliminarne una quota, essenzialmente dipendente dalla ventilazione alveolare. Per esempio un soggetto normale potrà avere una differenza tra i 2 valori di 2mmHg ( PcvCO2 41 – PaCO2 39) e un soggetto con BPCO la stessa differenza di 2 mmHg con valori assoluti diversi (PcvCO2 60-PaCO2 58).

Il punto interessante è che, indipendentemente dai valori di PaCO2,

tutte le volte che la velocità di produzione tissutale di CO2 è superiore alla velocità di ‘presentazione’ della CO2 ai polmoni la differenza PcvCO2-PaCO2 si allarga fino a valori 8-10 volte superiori al v.n.(4)

Può capitare perciò, nella vita reale, di osservare pazienti che hanno

PaCO2 di 40 e PcvCO2 di 50-55 ( diff. Cv-a di 10-15 mmHg, molto superiore al normale), o ancora maggiore.

Ciò può avvenire per lo più in condizioni di ipoperfusione ( arresto, periarresto, shock) o di grave sofferenza metabolica tissutale

( sepsi, intossicazioni): in entrambi i casi una differenza cv-a superiore a 4 mmHg indicherà una sproporzione tra velocità di produzione tissutale di CO2 e velocità di presentazione della stessa ai polmoni

per essere eliminata con la ventilazione alveolare(5). In ogni caso, una buona risposta alla terapia sarà tempestivamente rappresentata da una riduzione della differenza tra le 2 PCO2.

 PUNTI CHIAVE

* La PCO2 del normale EGA arterioso esprime la proporzione tra produzione di CO2 e funzione polmonare di pompa ventilatoria’. Poiché l’organismo normale è in grado di iperventilare per adeguarsi ad eventuali fasi di iperproduzione, il riscontro di ipercapnia arteriosa significa sempre che vi è insufficienza ventilatoria.

* La PCO2 dell’EGA su sangue venoso centrale è un parametro metabolico, nel senso che correla con la ‘respirazione’ cellulare, prima che il sangue venoso venga portato ai polmoni.

*Una Differenza PcvCO2-PaCO2 superiore a 4 mmHg indica una sproporzione tra produzione di CO2 e adeguatezza della Gittata Cardiaca( = ‘presentazione’ ai polmoni) e correla bene con l’evoluzione clinica del paziente.

Non sarebbe giustificato predisporre un accesso venoso centrale solo per questo tipo di monitoraggio, ma se il CVC fosse già presente, sarebbe un peccato non aggiungere il dato della differenza veno-arteriosa di PCO2 agli altri parametri vitali, perché ha valore predittivo e correla tempestivamente con l’efficacia della terapia.

BIBLIO

1. Nunn   Applied Respiratory Physiology Churchill Livingstone Ed 2010
2. Adroguè-N.Madias Acid-Base Blackwell Ed 2004
3. Reinhart Yearbook 2013 Springer-Verlag Ed 2013
4. Dres-X.Monnet-JL Teboul J Clin Mon Comp 2012
5. Schiraldi-G.Guiotto Fluidi, Elettroliti, EAB, Ossigeno.

McGraw-Hill Ed 2011