29
Dic
2014
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Il solito dolore addominale delle 4 di notte

everything happens for a reasonNon c’è dubbio, la notte è un periodo difficile  sia per noi che lavoriamo, sia per i pazienti. Non è infrequente chiedersi, perché un paziente decida di chiamare l’ambulanza per farsi accompagnare in pronto soccorso per ragioni che ad un esame sommario sembrano banali e a volte persino ingiustificate. Nel tempo ho imparato che nella stragrande maggioranza di casi, un buon motivo c’è. Questa scontata premessa per introdurre il caso di Alfonso, un uomo di 69 anni che ho avuto modo di visitare in un  mio recente turno notturno in pronto soccorso. la sua storia clinica è sostanzialmente muta sino a due anni fa quando gli venne diagnosticato un linfoma.

Il giorno prima aveva iniziato a lamentare dolore addominale diffuso per cui si era rivolto agli ematologi dell’ospedale che lo avevano in cura. la vista gli ematici erano risultati a posto., a parte la trombocitopenia per cui era in trattamento con cicli di rituximab  e alte dosi di steroide ( 100 mg di prednisone) Una settimana prima inoltre, aveva eseguito un’ecografia che non dimostrava nulla di rilevante, il dolore pian pianino era regredito, così Alfonso era stato congedato dal day hospital di ematologia  con l’indicazione a un controllo clinico la settimana successiva in previsione di un nuovo trattamento con il rituximab. Le cose erano andate bene sino a quando nella notte era stato svegliato da un dolore sordo addominale e uno stato di malessere generale e irrequietezza. “Ho una strana distensione addominale sento l’intestino gonfio…” Lo guardo un po’ stranito. Sono motivi sufficienti per portare un paziente in pronto soccorso? Eppure ad Alfonso in triage è stato assegnato un codice giallo. Mi sto forse perdendo qualcosa?. Cerco di capire qdi più del dolore. Alla domanda sulla VAS la risposta è 3-4. Non riferisce poi altri sintomi di rilievo in particolare l’alvo è canalizzato, nessun episodio di vomito nè nausea. Il paziente infine non lamenta alcun sintomo urinario. Pieno di dubbi e cercando di vincere la stanchezza comincio a visitarlo.

L’esame obiettivo ci aiuta poco. I parametri vitali sono normali, in particolare naia di ottusità epaticaon vi è febbre. L’esame cardiaco e quello polmonare sono regolari e non visono edemi. Focalizzando la nostra attenzione sull’addome rimaniamo delusi. A parte una dolorabilità diffusa non si evidenzia nulla di importante. niente peritonismo, né dolore localizzato, nessun ernia e i testicoli sono regolari. Mi sento rassicurato e tendo ad assecondare l’ipotesi diagnostica del paziente” sarà tutto questo cortisone che sto prendendo…”  Esegue ECG che mostra un ritmo sinusale e volendo fare i fini, vista l’ora, qualche segno di ipertrofia ventricolare sinistra compatibile con l’anamnesi di ipertensione di Alfonso.
Vengono quindi eseguiti i prelievi ematici e somministriamo compressa di paracetamolo e codeina. “Vediamo come sono gli esami..”, dico al paziente ed alla moglie che lo accompagna, ma senza crederci troppo..Passano dieci minuti ma la situazione anziché migliorare peggiora. Alfonso è adesso molto sofferente e agitato. Quello stato che abitualmente si vede nelle coliche renali, ma la presentazione e la storia clinica certo non sembrerebbero andare in quella direzione. Lo rivisito. Nula è cambiato. L’addome è un po’ pastoso niente di più. Sarebbe molto strano vista l’irrequietezza che non lo fa stare sulla barella, ma potrebbe essere un inizio di perforazione. Eseguo la percussione del torace e dell’addome nella ricerca di un eventuale scomparsa dell’aia di ottusità epatica( serve?): anche questa manovra risulta negativa

facies ippocratica

Madeleine Avirov – The hippocratic face

Lo guardo con l’eco. L’esame è reso difficoltoso da un abbondante meteorismo intestinale ,ma nella sua essenzialità non offre nuovi spunti diagnostici. Infatti: – non vi sono segni di occlusione del piccolo intestino né liquido libero a livello del recesso splenorenale del Morison e del Douglas. L’aorta si vede con difficoltà e non riesco ad averne un immagine degna di questo nome, ma se era normale una settimana prima dubito che stiano lì i problemi di Alfonso La colecisti ben visibile per via intercostale ha pareti regolari ed è priva di calcoli. Il Murphy ecografico negativo. I reni a parte la cisti mesorenale sinistra già nota, non mostrano alterazioni rilevanti  soprattutto idronefrosi.

Somministro 5 mg di morfina a bolo lento, ma senza grosso successo. Solo dopo altri 5 mg e 10 mg di ketorolac il dolore comincia a scemare sino a sparire tantè che alla fine Alfonso si addormenta. Nel frattempo sono arrivano gli esami che confermano la trombocitopenia e mostrano una lieve leucocitosi. La radiografia diretta dell’addome che infine avevo deciso di eseguire nella fallace idea di un eventuale perforazione intestinale non è di alcun aiuto.

 

RX Torace

 

RX Addome

 

Sono arrivate le 8, Alfonso sta bene e non ha dolore, ma certo non abbiamo capito cosa sia successo o stia succedendo. So bene che in una buona metà dei pazienti che si presentano per dolore addominale non riusciamo a fare una diagnosi, ma in questo caso non credo che ci si debba accontentare. ” Penso sia giusto fare una TAC per capire meglio. Certo adesso il paziente sta meglio…” con queste parole lascio in consegna Alfonso al collega dell”osservazione”

Il giorno successivo vedo come sono andate a finire le cose. Alfonso è ancora in ospedale ma è stato trasferito in area rossa. Cosa è successo? Andrea il collega che lo ha seguito dopo di me ha deciso che prima della TC , vista la scarsa sintomaticità fosse meglio ripetere un’ecografia di secondo livello. Queste le immagini che hanno iniziato a chiarire il quadro clinico

 

trombosi portale 1

 

trombosi portale 2

 

Sono convinto che molti siano già arrivati alla diagnosi, ma il post si è fatto lungo e la discussione richiederà ancora molto spazio, per cui ho deciso di dividere il post in due parti. La prossima settimana cercherò di approfondire l’argomento.. Aspetto i vostri commenti, come sempre. La soluzione del caso il prossimo anno!

 

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7 Commenti

  1. Giuseppe "Shane Falco" Viggiano

    Sì….trombosi portale….non ci si pensa mai, eppure non è poi così infrequente….per deformazione professionale (in specializzazione mi occupavo di Diagnostica Vascolare ed Angiologia) quando metto una sonda sull’addome uno sguardo veloce alla Vena Porta ed alle VV. Sovraepatiche cerco sempre di darlo….il problema della trombosi portale (come del resto tutte le trombosi venose “atipiche” come quella cerebrale o la retinica) è un pò quello dell’embolia polmonare…..ci si deve pensare….e non è la prima cosa che ti viene in mente in un dolore addominale….l’unico campanello di allarme poteva essere la presenza anamnestica della patologia linfoproliferativa ma….attenzione….è valido anche il contrario (molti pazienti affetti da trombosi portale a 5 anni sviluppano una patologia linfoproliferativa)….ottimo remind, Carlo! 😉

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