7
Gen
2020
12

Il trucco c’è ma non si vede… o forse sì.

Eccoci per la prima puntata dell’anno de “L’angolo dello specializzando”.

Un pomeriggio di maggio G. si reca in Pronto Soccorso.

G. è un ragazzo di 22 anni, che lamenta vago dolore epigastrico insorto da qualche ora, dopo attività fisica. G. di questo non si sarebbe preoccupato, ma ha notato che col passare del tempo il dolore si è spostato fino al collo e che il tono della voce si è abbassato ed è poi diventato nasale.

La storia anamnestica di G. non riporta nulla di rilevante, non assume farmaci abitualmente ed apparentemente non ha allergie.

G. entra in area visita, racconta la sua storia al medico e viene visitato, senza che emerga nulla di anomalo. I parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione periferica, frequenza respiratoria e temperatura corporea) di G. risultano tutti nella norma. Viene eseguito un elettrocardiogramma che appare normale. Viene dunque prelevato per esami ematici (EE) ed accompagnato ad eseguire un Rx torace.

Agli EE non vi sono alterazioni, se non una lieve leucocitosi neutrofila (globuli bianchi 12.000/mmc, nessun’altra alterazione).

Riportiamo di seguito l’immagine dell’Rx torace.

L’Rx torace viene refertato come privo di alterazioni.

Nel frattempo a G. viene proposta e somministrata terapia antalgica con Paracetamolo, ma dopo un po’ di tempo il dolore non è ancora passato. E nemmeno al medico di Pronto Soccorso è ancora passato un certo sospetto clinico…

Riflessione 1 (anzi, pit-stop per le domande 1):

Definireste l’Rx torace di G. privo di alterazioni?

La storia di G. ha suscitato in voi un sospetto clinico? Se sì che percorso diagnostico avreste seguito?

Nell’attesa di EE ed Rx è arrivata la fine del turno, ed il primo medico che ha valutato G. passa consegne al collega del turno successivo.

Il Dr. P., il primo medico, racconta al Dr. L., il suo collega: “G. ha questa storia, è appena arrivato l’esito dell’Rx torace, negativo. Però a me la storia clinica sembra molto suggestiva per pneumomediastino, quindi ho appena richiesto una TC del torace con mezzo di contrasto, che il paziente è in attesa di eseguire”.

Il Dr. L. per prima cosa va a rivalutare G., e nota che alla palpazione del collo ora si avverte una sensazione di neve fresca schiacciata, tipica dell’enfisema sottocutaneo, coerente con l’ipotesi.

G. va ad eseguire la TC, di cui L. sbircia subito le immagini.

Poco dopo è pronto anche il referto, che conferma la presenza di pneumomediastino senza apparente evidenza di lesione esofagea.

L. incuriosito apre nuovamente anche l’immagine Rx torace, e valutandola attentamente non è proprio sicuro che lo pneumomediastino lì non fosse visibile…

Ancora una volta, questa storia ci suscita domande e riflessioni a diversi livelli.

Il primo è sempre quello clinico.

La presentazione clinica del nostro G. era molto suggestiva di pneumomediastino.

Lo pneumomediastino spontaneo è una condizione clinica rara, generalmente ad evoluzione benigna e meritevole di trattamento conservativo a meno che non insorga una complicazione ad esso relata (quali mediastinite o pneumotorace iperteso).

Nella maggior parte dei casi l’anamnesi patologica prossima riporta una riacutizzazione asmatica, l’uso di cocaina o l’attività fisica poco prima della comparsa dei sintomi (come nel caso di G.).

I sintomi tipici sono il dolore toraco-cervicale e la dispnea. Nel caso di G., inoltre, vi era modificazione del tono della voce, segno del fatto che effettivamente a livello del collo stesse succedendo qualcosa di anomalo. Sebbene la rarità della patologia faccia sì che la letteratura disponibile al riguardo non sia molto nutrita, la TC torace sembrerebbe l’indagine maggiormente indicata per identificare questa condizione.

Per lo stesso motivo non vi è uniformità di indicazioni per la gestione di questa condizione, ma sembrerebbe che ospedalizzazione e somministrazione di antibiotici non siano mandatori ma da valutarsi di caso in caso [1, 2, 3].

Una volta “studiato” e scoperto qualcosa di nuovo possiamo abbandonarci alle riflessioni…

Questo caso in particolare ce ne suscita due.

La prima riflessione è rivolta alla “distanza” che separa il paziente in Pronto Soccorso e il radiologo. Sono due personaggi vicinissimi e potenzialmente lontanissimi.

Il radiologo di guardia in Pronto Soccorso che referta gli Rx torace approccia ogni giorno centinaia di esami sostanzialmente tutti simili, quasi tutti con quesito diagnostico “dolore toracico”.

La materia del radiologo però è per lo più l’immagine digitale che rappresenta il paziente e non il paziente in carne ed ossa.

Il radiologo approccia l’immagine, proiezione del paziente. Questo alle volte può essere un vantaggio, può far sì che agli occhi del radiologo salti un dettaglio ed una possibile diagnosi che noi non avevamo considerato perché più “fissati” su un’altra ipotesi. Di contro, il radiologo a suo modo lavora in cieco, senza vedere direttamente il paziente, e quindi avendo solo un quadro parziale. E la clinica, la probabilità pre-test, sono invece proprio ciò che dà tutto il senso all’esame che il radiologo eseguirà o valuterà.

A noi quindi è venuta un po’ voglia di essere ancora più attenti al quesito diagnostico che proponiamo al radiologo, perché è il modo che abbiamo proprio per comunicargli la clinica e quindi quella probabilità pre-test, e di andare a parlare col radiologo stesso quando sentiamo il bisogno di spiegargli meglio la situazione (e poi un rapporto vis-à-vis ci sembra sempre più completo, anche se non possibile tutte le volte!).

(nota: noi in realtà non sappiamo cosa ha scritto il Dr. P. sul quesito diagnostico, e siamo certi sia stato più che accurato, questa riflessione è solo una piccola speculazione a latere).

Il secondo momento di riflessione invece vogliamo dedicarlo al problema della concordanza interoperatore in radiologia.

Numerosi studi in letteratura sottolineano il problema della non sempre ottimale concordanza nelle diagnosi che diversi radiologi possono proporre in risposta alle immagini. Il tipico argomento per cui questo tema viene sollevato è la diagnosi di embolia polmonare, in particolare subsegmentaria [4].

In Pronto Soccorso questo è un tema particolarmente rilevante, perché su alcuni esiti di indagini imaging si prendono decisioni molto impattanti sulla vita del paziente, quali ricoverare, dimettere, iniziare una terapia, compiere ulteriori indagini più o meno invasive, ed il tempo per prendere queste decisioni è spesso limitato.

Il caso specifico dell’embolia polmonare è di particolare rilievo perché dalla refertazione di quella TC probabilmente deriverà una decisione di management molto rilevante per il paziente, cioè se iniziare o meno una terapia anticoagulante.

In questi casi, sia che l’indagine TC risulti positiva o negativa, alcuni clinici hanno l’abitudine e consigliano comunque di fare eseguire una rilettura in cieco da un altro radiologo.

Nel caso del nostro G. il fatto di non aver fatto diagnosi di pneumomediastino sull’indagine Rx non ha avuto conseguenze, perché una TC sarebbe comunque stata indicata per verificare la presenza di aria e di eventuali ulteriori lesioni mediastiniche o complicanze. Ma se riguardiamo l’indagine Rx vediamo effettivamente che la falda d’aria era già visibile.

Cosa ne traiamo allora?

Da questo caso forse possiamo imparare anche a non considerare il referto radiologico come una verità assoluta, a rivalutare sempre anche noi le immagini, a pensare che chi referta è umano e può incorrere in errore (proprio come noi), a considerare l’imaging per quello che è (cioè un test diagnostico che ha valore in funzione della probabilità pre-test, e che in base a questa se il test non ha LR+ ed LR- adeguati può non essere sufficiente a confermare o escludere una patologia indipendentemente dall’esito), a rivalutare quelle immagini insieme ad un altro radiologo se non siamo convinti, a rivalutare quelle immagini insieme a quel radiologo e ad un altro radiologo se vogliamo imparare qualcosa di più.

Bibliografia

  1. Dajer-Fadel WLArgüero-Sánchez RIbarra-Pérez CNavarro-Reynoso FP. (2014) Systematic review of spontaneous pneumomediastinum: a survey of 22 years’ data. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 
  2. Ojha SGaskin J. (2018) Spontaneous pneumomediastinum. BMJ Case Rep. 
  3. Ebina MInoue ATakaba AAriyoshi K. (2017) Management of spontaneous pneumomediastinum: Are hospitalization and prophylactic antibiotics needed? Am J Emerg Med. 
  4. Bleker SMBeenen LFDi Nisio Mvan Es NBüller HRKraaijpoel NRutten A. (2016) Incidental pulmonary embolism in cancer patients: Interobserver agreement on the diagnosis and extent with a focus on distal clots. Thromb Res. 
12

4 Commenti

  1. Giuseppe Sfuncia

    Elisa Gesu complimenti per il post davvero utile e coinvolgente per ricordare una patologia subdola quale il pneumomediastino. Una curiosità, durante esame obiettivo avete anche valutato il paziente con obiettività sonografica? Ti faccio questa domanda perché da Ecomaniaco ho avuto dei fortuiti near miss grazie all’utilizzo di ecografia bedside; esistono dei curiosi artefatti che ti permettono in pochi minuti a letto del malato di sospettate FORTEMENTE un Pneumomediastino tra questi degli spots “luccicosi” a partenza superficie pericardio che attraversano in basso lo schermo come le comet tail; altro curioso artefatto è “air gap sign” dove l’immagine cardiaca scompare dallo schermo durante la sistole… Mi chiedo e vi chiedo aggiungere il 5° pilastro INSONAZIONE al nostro esame obiettivo può fare la differenza anche per apparenti patologie minori? Nuovamente grazie per la condivisione di questo bel post!!!!!

    1. Elisa

      Ciao!!! Grazie mille per tutto l’entusiasmo!
      Ho riguardato il verbale di PS e no, non è stata fatta una valutazione eco per questo paziente.

      Quello di cui ci parli però è molto interessante, quindi oltre a segnarci le tue dritte se hai della letteratura in merito e ti va di condividerla con noi siamo molto contenti!!!

      Nel caso specifico io credo che una valutazione eco avrebbe avuto lo stesso peso dell’imaging Rx, cioè non sufficiente né a confermare né a escludere del tutto il sospetto (che era già quello in partenza… credo l’Rx sia stato eseguito per lo più nella possibilità di trovare direttamente una diagnosi alternativa che non rendesse necessaria la TC, anche se con un sospetto così forte forse anche in quel caso non sarebbe stata sufficiente…). Inoltre la TC credo sarebbe stata comunque necessaria per valutare eventuali complicanze.
      L’eco insomma non avrebbe modificato il percorso diagnostico terapeutico per questo paziente (ma questa è la mia opinione e non è detto che sia verità!).

      Detto ciò, senza dubbio l’ecografia clinica integrata è meravigliosa e fondamentale per moltissime patologie “minori”, credo sia da valutare di caso in caso quanto questa possa modificare il percorso (e anche se non lo modifica probabilmente è per noi molto interessante).

  2. Giuseppe Sfuncia

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22585663

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4380390/

    POCUS non è sicuramente la bacchetta magica per tutto ma è un potenziamento del nostro esame obiettivo al letto del malato. Sul pneumomediastino in letteratura abbiamo case report ma per altre patologie POCUS è ricco di EBM con Meta-analysis e systematic reviews… Insomma sono di parte ed ecodipendente, le mie riflessioni sono “oscurate dal suono” eheheehe…

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy