Complicare è facile, semplificare è difficile. Per complicare basta aggiungere, tutto quello che si vuole: colori, forme, azioni, decorazioni, personaggi, ambienti pieni di cose. Tutti sono capaci di complicare. Pochi sono capaci di semplificare. — Bruno Munari
Perché questa frase di Munari ?
…ne riparliamo alla fine del post…
Oggi parliamo di uno dei cardini fondamentali del soccorso preospedaliero :
L’IMMOBILIZZAZIONE SPINALE
Un pratica consolidata…
A tutti noi è stato giustamente insegnato che nei pazienti politraumatizzati si deve sempre sospettare la presenza di lesioni della colonna vertebrale associate o meno a deficit neurologici.
La logica dell’immobilizzazione spinale è la prevenzione o minimizzazione del danno secondario al midollo spinale causato da potenziali lesioni della colonna vertebrale
Per questo si consiglia di eseguire l’immobilizzazione della colonna cervicale già nel’ABCD primario.
Un pratica consolidata… con una lunga storia alle spalle
L’immobilizzazione spinale risale alla metà degli anni ’60, quando Geisler rilevò come una coorte di pazienti aveva sofferto di sequele neurologiche a lungo termine a causa di quella che si riteneva fosse una errata mobilizzazione e per l’incapacità di diagnosticare lesioni spinali precocemente.
Poco dopo, Farrington propose un approccio sistematico all’immobilizzazione spinale supportando l’utilizzo di barelle rigide e collari cervicali per i pazienti traumatizzati.
Negli anni i sistemi di emergenza pre-ospedaliera hanno implementato l’uso dell’immobilizzazione spinale attraverso protocolli fino a farla diventare la pratica ampiamente consolidata e condivisa che conosciamo.
Ma stiamo andando nella direzione giusta ?
Quali evidenze ci dicono che quello che facciamo ormai di routine è cosa buona e giusta ?
…non così tante in verità…
C’è qualche mito da sfatare
Innanzitutto dovremmo cominciare ad avere consapevolezza che quello a cui sottoponiamo i nostri pazienti non è immobilizzazione.
E’ certo che nonostante il corretto posizionamento di spinale e collare cervicale movimenti di rotazione laterale e flesso-estensione del rachide sono ancora possibili.
L’uso di un collare cervicale non riduce efficacemente il movimento in una colonna vertebrale instabile e nessuna tecnica di immobilizzazione è in grado di eliminare il movimento della testa e del collo durante il trasporto.
E’stato poi ampiamente dimostrato che l’asse spinale non riduce i movimenti di lateralità.
L’immobilizzazione spinale non è a costo zero
Dolore e disconfort, rischio di lesioni cutanee da pressione, compromissione respiratoria ed aumento della pressione intracranica (PIC) sono effetti negativi ormai noti e ben documentati correlati alla immobilizzazione spinale.
Sia l’immobilizzazione su asse spinale che su materasso a decompressione riducono le capacità respiratorie con dati peggiori nelle età avanzata.
Si dovrebbe poi tenere conto che l’immobilizzazione aumenta i tempi di gestione sulla scena, prolunga i tempi di trasporto, induce a fare più diagnostica in PS che spesso risulta di bassa qualità proprio per la presenza degli stessi presidi di immobilizzazione.
Ma chi lo dice che serve realmente ?
Diciamolo subito, non ci sono prove di alta qualità che dimostrino la reale efficacia di questa pratica.
Già nel 2001 una revisione Cochrane ha evidenziato che non era mai stato condotto alcun studio prospettico, randomizzato e controllato sull’uso appropriato dell’immobilizzazione spinale o sugli esiti riportati dai pazienti.
In uno studio del 1998 è stata fatta una revisione di 5 anni in due ospedali in Malesia e New Mexico rilevando paradossalmente meno disabilità neurologiche nei pazienti malesiani che non erano stati sottoposti a stabilizzazione spinale.
Il dato suggerisce che la lesione del midollo spinale sia principalmente il risultato dell’impatto iniziale e che le lesioni secondarie non siano quasi mai il risultato di movimenti non controllati della colonna vertebrale.
Trattarne tanti per salvarne…pochi
Fortunatamente una percentuale tra il 99 ed il 96% dei pazienti con trauma non ha lesioni della colonna vertebrale.
Pertanto, per ogni soggetto che potrebbe ricevere un potenziale beneficio dall’immobilizzazione spinale centinaia di migliaia devono essere trattati senza alcun beneficio.
FORSE E’IL MOMENTO DI RIVEDERE LE NOSTRE PRATICHE
Ad agosto 2018, The American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), American College of Emergency Physicians (ACEP) e the National Association of EMS Physicians (NAEMSP) hanno prodotto un Joint Position Statement sull’argomento con un bel po’ di novità.
Innanzitutto cambiamo terminologia
Sappiamo che le tecniche attuali limitano il movimento indesiderato della colonna vertebrale, ma non forniscono un’immobilizzazione spinale vera.
Per questo motivo, si dovrebbe parlare di SPINE MOTION RESTRICTION (SMR) o restrizione del movimento spinale rispetto a “immobilizzazione spinale”, anche se entrambe le definizioni fanno riferimento allo stesso concetto: minimizzare il movimento indesiderato della colonna vertebrale potenzialmente danneggiata.
LA SPINE MOTION RESTRICTION (SMR)
La restrizione del movimento spinale (SMR) prevede che il mantenimento in asse del paziente venga attuato adoperando tre semplici strumenti:
- collare cervicale
- cinghie di immobilizzazione
- lettino dell’ambulanza.
In poche parole il mantenimento in asse può essere fatto su un lettino standard di ambulanza o similare (senza asse spinale!), adoperando il solo collare cervicale ed assicurando il paziente al lettino in modo da garantire l’intero rachide.
L’asse spinale diventa solo uno strumento di estricazione
La tavola spinale diventa a questo punto uno strumento per l’estricazione e lo spostamento del paziente sulla scena del trauma e dovrebbe essere rimossa quando il paziente viene trasferito sul lettino dell’ambulanza o comunque appena possibile.
Se il tempo di trasporto è breve, potrebbe essere meglio rimuoverlo all’arrivo in ospedale.
La manovra di trasferimento va attuata se c’è adeguato personale
Quali traumi dovremmo “immobilizzare “
Secondo il Joint Position Statement i nuovi criteri per applicare la spine motion restriction sono:
- Livello di coscienza acutamente alterato (ad es. GCS <15)
- Intossicazione
- Dolore al collo o alla schiena e / o alla pressione della linea mediana del rachide
- Presenza di segni neurologici focali e / o sintomi
- Deformità anatomica della colonna vertebrale
- Circostanze o lesioni distraenti
- Lesioni che compromettono la capacità del paziente di contribuire a un esame affidabile.
In pratica sparisce il criterio di immobilizzazione basato sulla sola dinamica del trauma.
Ed un volta arrivati in ospedale ?
Il policy statment ci dice chiaramente che non basta il cambiamento in preH se non cambia anche la gestione in PS.
Gli ospedali dovrebbero essere preparati e attrezzati per rimuovere, se non è stato già fatto in ambulanza, i pazienti dalla barella spinale, cucchiaio o materassino a decompressione non appena possibile.
Per il trasferimento sicuro viene consigliato l’uso di slider board, roller o dispositivi simili per mantenere il paziente in asse e garantire la restrizione del movimento spinale.
E per il trauma penetrante ?
Altra semplificazione è per il trauma penetrante.
Le linee guida della Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) concludono che l’immobilizzazione della colonna vertebrale nel trauma penetrante è associata ad un aumento della mortalità e non è stato dimostrato che abbia un effetto benefico sulla mitigazione dei deficit neurologici.
Pertanto viene raccomandato che l’immobilizzazione della colonna vertebrale non venga utilizzata di routine nei pazienti adulti con trauma penetrante.
E nel bambino ?
I concetti della limitazione del movimento spinale (SMR) andrebbero applicati anche ai bambini.
Il policy statment ribadisce che l’età da sola non dovrebbe essere un fattore decisionale.
QUANDO IMMOBILIZZIAMO IL BAMBINO ?
Sulla base del PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network), è necessario applicare un collare cervicale se il paziente pediatrico presenta uno dei seguenti segni:
- dolore al collo;
- torcicollo;
- Deficit neurologico;
- Stato mentale alterato GCS <15,
- intossicazione
- altri segni(agitazione,apnea,ipopnea,sonnolenza,ecc.)
- coinvolgimento in una collisione ad alto rischio di veicoli a motore,
- lesioni da immersioni ad alto impatto
- lesioni del tronco considerevoli
A causa della variazione delle dimensioni della testa rispetto al rapporto corporeo nei bambini piccoli rispetto agli adulti, è spesso necessaria un’ulteriore imbottitura sotto le spalle per evitare un’eccessiva flessione del rachide cervicale con la spine motion restriction (SMR).
CONCLUSIONI
In sole tre pagine il Joint Position Statement proporne concetti che potrebbero rivoluzionare la nostra quotidiana gestione del trauma.
Per semplificare bisogna togliere, e per togliere bisogna sapere che cosa togliere” – diceva ancora Munari
Di fatto la SPINE MOTION RESTRICTION rappresenta una grande semplificazione per noi e per i pazienti
Ma forse il difficile viene adesso…
Andranno smontati concetti e pratiche ormai divenute consuetudine, si dovranno ridiscutere i protocolli di immobilizzazione nel politrauma ed è necessario rimodulare la formazione del personale sanitario.
E’ ora di rimboccarsi le mani, ognuno nella propria realtà, perché c’è tanto lavoro da fare.
Considerazione finale
Ne sono certo, questo post susciterà un bel pò di perplessità come è ovvio che sia quando si toccano pratiche consolidate.
Condivido in pieno. Anche perché hanno dimostrato che 30 minuti su un’asse spinale sono sufficienti a positivizzare il log-roll per il dolore sulla linea mediana.
Quindi è stupido pensare che “io lo faccio per il trasporto tanto per poco tempo che vuoi che succeda”
Sono d’accordo su tutto, sollevo solo un perplessità. Come gestire il paziente traumatizzato che vomita in ambulanza in assenza di tavola spinale?
Grazie
Sì, il vomito è un problema, ma mi chiedo: siamo sicuri di poter mantenere il rachide in asse girando su un lato la tavola spinale mentre il paziente sta vomitando e magari con l’ambulanza in movimento? A questo punto tanto vale provare a far girare il paziente con un movimento tipo log roll, ricordiamoci anche che se non c’è personale a sufficienza il presidio non va rimosso.
Altra considerazione, in un politrauma che deve mantenere spinal motion restriction e vomita probabilmente dobbiamo preoccuparci di proteggere la via aerea.
Sempre partendo dal presupposto che io sono d’accordo con l’utilizzo della spinale solo come presidio di mobilizzazione, il log roll, essendo nell’80% dei casi da solo con il paziente e nel restante 20% in due mi risulta difficile da pensare. Quanto alle indicazioni alla intubazione….vivo in una provincia dove per portar giù un trauma dalle piste da sci potresti fare anche 60 minuti di tornanti in ambulanza girati in senso inverso alla marcia. Quindi non credo che in questo caso il vomito sia un’indicazione all’intubazione. Forse per eliminare in maniera definitiva questa spinale (che sta antipatica anche a me) dovremmo applicarci tutti, io compreso, a trovare una alternativa in questi casi.
Articolo davvero interessante ed ottimi spunti, in soldoni direi che oramai (dopo 20 anni quasi) siamo al punto di svolta come quando la spinale fece capolino per la prima volta.
Spunto e perplessità:
-se ben usato(e il device è valido strutturalmente) il materassino forse riesce a dare più comfort e a contenere a livello lombare. Di sicuro peggiora la diagnostica (anche se la fama di radiotrasparenza delle spinali andrebbe un pochino abbattuta)
-sarà la volta buona che non vedremo più giacenze di DEA di >4 ore su tavola per scarrozzare i pz in ospedale?
-Cruccio:considerando l’assett medio dei servizi 118, basato su , di fatto, laici (volontari e/o dipendenti) ho il dubbio che questo eventuale approccio lasci troppi spazi alla fantasia e interpretazione. Già oggi che abbiamo il dogma di “spinalizza!” vediamo varianti più o meno fantasiose, cosa accadrebbe lasciando “mano libera” su una valutazione per decidere se spinalizzare o meno?
Ottime considerazioni, soprattutto quella finale che vede il vero scoglio nel cambiare “ciò che si è sempre fatto così”.
Le aziende produttrici di presidi stanno comunque andando in questa direzione, penso ai mini estricatori e alle barelle cucchiaio “evolute” che sorpassano gran parte dei problemi (per non fare nomi).
Piena apertura per i presidi evoluti che possono garantire confort, sicurezza e buona diagnostica non solo in preH, ma anche nei DEA.
Un grosso problema rimane in PS dove in troppi aspettano troppo che qualcuno decida che si possono rimuovere i presidi di immobilizzazione.
Secondo me deve passare il concetto che in PS la spinale va rimossa, la grandissima maggioranza dei pazienti può essere mobilizzata in asse in piena sicurezza. Per questo è necessario un forte impegno in termini di formazione del personale tutto
ma in ospedale il log-roll e la palpazione dei processi spinosi per escludere eventuali deformità e lesioni deve essere ancora effettuata ?