giovedì 22 Luglio 2021

Impassibile

Impassibile

Anna ha 90 anni e vive in una struttura per anziani. Quando la conosco mi sembra triste ed un pò arrabbiata, ma non ne capisco il motivo. Vorrei chiederlelo ma Anna dorme, di un sonno apparentemente poco riposante e non fisiologico, con un sorriso imbronciato. Vorrei svegliarla per cercarla di cambiarle l’umore ed il cipiglio, ma non riesco in nessuna delle due missioni. La scuoto, le urlo, la pizzico. Ma Anna rimane così: impassibile.

Come al solito sarà l’ega a regalarmi il motivo di tale indifferenza.

Iposodiemia grave.

Penso a qualche mio collega e a qualche milione di essere umani, così indifferenti alla vita e penso che forse sia necessario un enorme prelievo di massa della sodiemia.

E poi penso, a quale terapia impostare per queste milioni di persone ed anche per Anna. In attesa che i risultati su scala mondiale vengano ad essere riconosciuti, il mondo diventi un mondo migliore e io vinca il premio Nobel, mi concentro su come svegliare Anna nel migliore dei modi possibili.

Iposodiemia Canaglia

L’iposodiemia è il più comune squilibrio elettrolitico incontrato nella pratica clinica (14-42% dei pazienti ospedalizzati, secondo la letteratura internazionale), che si associa ad un importante incremento di mortalità.

La soluzione ipertonica al 3% è, quando indicata (iposodiemia iposmolare ipo e normovolemica), la più frequente ed efficace terapia correttiva.

L’utilizzo di Tale terapia è tuttavia associata a rischi: una sottocorrezione può essere insufficiente per prevenire complicanze letali come l’edema cerebrale, l’ipercorrezione può determinare la sindrome da demielinizzazione osmotica (O mielolisi pontina) con conseguenti disabilità neurologiche permanenti. Per tale motivo la correzione deve essere giudiziosa, evitando un eccessiva velocità della modifica della natriemia.

Si definisce overcorettion un incremento dei valori della sodiemia > 12 mmol/l nelle prime 24 ore o > 18 mmil/l nelle prime 48 ore.

Alla tradizionale Infusione Continua Lenta studiata da tutti nel corso di clinica medica all’università ed associato all’uso di calcoli degni della NASA per identificare la corretta velocità che nonostante tutti gli sforzi matematici spesso non determinerà il risultato voluto, nel 2005 è stato introdotto il concetto di somministrazione a bolo intermittente della soluzione ipertonica, adottata anche dalle recenti linee guida internazionali europee ed americane.

Come creo una soluzione ipertonica al 3%?

A 400 cc di soluzione fisiologica 0.9% (contenuto di sodio di 3.6 g) aggiungo 10 fiale di NaCl 1.16 g ciascuna; la miscela che ottengo conterrà 15.2 g di cloruro di sodio in mezzo litro, con una concentrazione esatta del 3%.

Calcolo per la Infusione continua lenta

La formula di Adrogué-Madias è lo strumento ampiamente accettato ed usato per predire le modifiche del valori di sodiemia in riposta alla sommnistrazione di liquidi endovena.

Tuttavia tale formula risente di una scarsa precisione predittiva; la letteratura riporta come in pazienti con iposodiemia < 120 mEq/L, nel 74% circa dei casi l’incremento verificato con l’infusione di soluzione ipertonica era maggiore rispetto al quello calcolato tramite la formula. Tutto questo è fisiologicamente giustificabile, spesso dovuto alla water diuresis che si viene a creare durante la correzione della sodiemia.

Bolo intermittente

Gli aspetti appealing di tale terapia sono:

  • Efficacia: raggiunge rapidamente una parziale correzione della sodiemia;
  • Sicurezza: limita il rischio di sovracorrezione che si verifica comunemente con la infusione continua di soluzione ipertonica;
  • Facilità all’usoUser friendly method: non necessita di abaco, pallottoliere, calcolatore elettronico per risolvere formule matematiche con risultati spesso tragicamente inesatti.

Come si somministra?

Uno studio del 2020 (1) pubblicato su Jama fornisce un attraente schema riassuntivo.

Questa pratica flow chart serve come guida alla correzione della iposodiemia con l’obiettivo di incrementare il sodio fra i 5 e 9 mmol/l e di determinare in miglioramento dei sintomi nelle prime 24 ore ed aumentare la natriemia fra i 10 ed i 17 mmol/l o sopra i 130 mmmol/l con miglioramento / risoluzione dei sintomi entro le 48 ore.

Tale condotta terapeutica richiede controlli ematici periodici (ogni 6 ore per le prime 48 ore – in tutto 8 controlli); in caso di eccessiva variazione, è necessaria una terapia correttiva (soluzione glucosata 5% – 10 cc/kg in un’ora o desmopressiva 2 mcg).

Lo schema mi sembra affascinante anche se perfettibile; i numerosi prelievi mi sembrano una limitante di tale protocollo – probabilmente, soprattutto in caso del “percorso verde”, a mio avviso la tempistica degli esami ematici può essere maggiormente dilazionata.

Infusione Continua Lenta

Lo stesso studio propone una flow chart terapeutica anche per la somministrazione della soluzione salina ipertonica in infusione continua.

In questo caso si omettono calcoli astrusi, ma sono necessari stretti controlli e periodici modifiche della infusione continua.

Recenti evidenze

Un recente studio del 2020 ha confrontato le due tecniche correttive in termini di efficacia e di sicurezza. Queste sono le conclusioni del Salsa Trial:

La terapia correttiva con l’uso di boli intermittenti determinava una minor necessità di trattamento “relowering” di salvataggio ed una maggiore velocità nella correzione della iposodiemia. L’utilizzo della infusione continua si caratterizzava per una maggiore incidenza di overcorrection, tuttavia non statisticamente significativa.

Ed anna?

Ad Anna avevo dedicato un’ora di studio per calcolare quanto sarebbe stato il sodio tramite la formula studiata nel corso di laurea e da allora occupante la prima pagina dei miei appunti salvaturno, che occupano sempre il taschino superiore della mia divisa. Risultato: Na+ 132 mmol/l il mattino seguente. Mah

Bibliografia

  1. Back SH et al. “Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial”. JAMA Intern Med. 2021 Jan 1;181(1):81-92.
  2. Mohmand HK et al. “Hypertonic saline for hyponatremia: risk of inadvertent overcorrection”. Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Nov;2(6):1110-7.
  3. Verbalis JG et al. “Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations”. Am J Med. 2013 Oct;126(10 Suppl 1):S1-42
  4. Spasovski G et al . “Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia”. Intensive Care Med. 2014 Mar;40(3):320-31
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

2 Commenti

    • Ciao Luciano. Scusa per il ritardo e per la scarsa capacità di comprensione ma non ho compreso bene la tua domanda. Ti riferisce alla flow chart terapeutica? Grazie

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