12
Nov
2020

Impatto della pandemia COVID-19 sull’arresto cardiaco extra-ospedaliero

Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Resuscitation ha investigato gli effetti diretti e indiretti della pandemia COVID-19 sugli arresti cardiaci extra-ospedalieri.

Durante la pandemia, gli arresti cardiaci extra-ospedalieri sono aumentati in modo importante in molte parti del mondo e hanno avuto esiti a breve termine peggiori rispetto a quelli avvenuti in un periodo precedente, suggerendo effetti diretti dell’infezione da SARS-CoV-2 ed effetti indiretti dal sovraccarico dei sistemi sanitari e l’accesso alterato alle cure (paura di recarsi in ospedale, sospensione delle visite).

Impatto sul ROSC e sopravvivenza

ROSC

Due studi, uno condotto in Italia e uno negli USA, hanno riportato tassi inferiori di ROSC durante la pandemia COVID-19 rispetto ad un periodo non pandemico. I tassi di ROSC sono diminuiti nel Nord Italia dal 20% all’8,6% (P<0,001) durante la pandemia e dal 35% al 18% a New York.

Un’analisi multivariata ha confermato che i pazienti con OHCA durante la pandemia COVID-19 avevano il 41% in meno di probabilità di raggiungere il ROSC (OR, 0,59; IC 95%, 0,50-0,70; P <0,001) a New York.

Sopravvivenza

In Francia, la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera è diminuita dal 5,4% al 3,1% (P <0,001) durante la pandemia COVID-19 mentre una riduzione non statisticamente significativa è stata osservata in Italia e Corea del Sud.

La sopravvivenza alla dimissione ospedaliera con un buon outcome neurologico sono stati del 2,9% contro il 5,7% durante il periodo non pandemico in Corea del Sud (P = 0,09).

Caratteristiche dei pazienti

RCP iniziata da parte degli astanti

La risposta della comunità in caso di OHCA è fondamentale per la sopravvivenza e, con l’attuale pandemia, è emersa la sua fragilità.

La preoccupazione di contrarre un’infezione è spesso citata come una barriera che impedisce agli astanti di iniziare la RCP. Durante le prime fasi della pandemia, è stato ipotizzato un effetto pericoloso sulla RCP da parte degli astanti.

Gli OHCA durante la pandemia si sono verificati più spesso a casa in Italia (90% durante la pandemia vs. 83% nel periodo non pandemico; P=0,005) e in Francia (90% vs. 77%; P<0.001) e avevano meno probabilità di essere testimoniati in Italia, Francia e USA.

Gli astanti iniziavano meno la RCP in Italia (35% contro 45%, P=0,02) e Francia (48% vs. 64%, P<0,001). In USA e in Corea del Sud è rimasto simile.

I pazienti con sintomi COVID-19 avevano meno probabilità di ricevere la RCP da parte degli astanti (-19%) rispetto ai pazienti non diagnosticati o sospettati in Italia.

Sebbene la situazione possa migliorare con un miglioramento della pandemia, questi risultati sono allarmanti in quanto vi è il rischio che tutti i progressi compiuti nell’ottimizzazione della catena della catena di sopravvivenza vadano persi.

Aumento dei ritmi non defibrillabili

Il 10% in più di pazienti presentava ritmi non defibrillabili (attività elettrica senza polso o asistolia) durante la pandemia a New York City e Parigi.

Un aumento simile è stato osservato anche in Italia e Corea del Sud, anche se questa differenza non era statisticamente significativa.

L’ipossia è una delle cause più comuni di ritmi non defibrillabili ed è anche caratterizzata da esiti peggiori.

Pertanto, è probabile che si sia verificata insufficienza respiratoria ipossiemica acuta in pazienti COVID-19 non ospedalizzati, evolvendo infine in arresto cardiaco e contribuendo ad aumentare l’incidenza di OHCA con esiti peggiori a breve termine.

Prevalenza di infezione da SARS-CoV-2

Il rischio di contrarre l’infezione durante le manovre di rianimazione dipende dalla prevalenza di COVID-19 negli OHCA e dalla probabilità di trasmissione ai soccorritori. Tra i pazienti con OHCA, i positivi SARS-CoV-2 erano rispettivamente il 3,9%, 4,3%, 4,8% e 5,9% in Italia, Corea del Sud, Francia e USA.

Sintomi simili a COVID come febbre associata a tosse o dispnea sono stati documentati rispettivamente nel 26%, 18%, 8,1% e 4,8% dei pazienti con OHCA durante la pandemia.

Come evidenziato dall’International Liaison Committee on Resuscitation, è probabile che gli astanti siano già stati esposti a COVID-19 quando si verifica un arresto cardiaco a casa se la vittima è già positiva.

Campagne pubbliche che promuovono la sicurezza della RCP con sole compressioni toraciche rispetto alla morte certa se la rianimazione non viene eseguita potrebbe ridurre una certa riluttanza tra i laici.

Impatto sui servizi di emergenza

Ritardo dei soccorsi

Rispetto a un periodo non pandemico, i tempi di risposta agli OHCA si sono significativamente prolungati durante la pandemia COVID-19 in tutti gli studi, in particolare sono stati osservati ritardi importanti in Italia (+1 e 3 min.) e in Corea del Sud (+1 min.).

Questi ritardi possono essere un’altra causa dell’aumento dei ritmi non defibrillabili e della diminuzione del ROSC e della sopravvivenza. Il sovraccarico dei sistemi di emergenza e le modifiche nei protocolli e nelle pratiche è la causa più probabile.

Nel Nord Italia, gli intervalli colpevoli erano il tempo necessario per la ricezione, l’invio e la partenza delle chiamate, l’aumento del carico di lavoro degli spedizionieri dovuto all’aumento del volume di chiamate ricevute [4,16], 4,. [16] 16 e all’uso di dispositivi di protezione individuale (DPI).

È interessante notare che il tempo tra la partenza e l’arrivo era significativamente inferiore, probabilmente a causa della riduzione del traffico stradale durante il lockdown.

Un altro rapporto dal Nord Italia ha rilevato che il tempo di arrivo era più lungo solo per gli OHCA che coinvolgevano pazienti sospettati o diagnosticati con COVID-19, suggerendo che indossare DPI può prolungare i tempi di risposta.

Rianimazione tentata dai servizi di emergenza

I casi in cui le manovre di rianimazione sono state iniziate dal personale di emergenza è significativamente diminuiti durante la pandemia in uno studio condotto in Italia (39% vs 53%; P = 0,048) e in Francia (53% vs 66%, P <0,001) mentre due ulteriori studi hanno riportato una riduzione non statisticamente significativa.

Per il personale d’emergenza, il corretto utilizzo dei DPI è di fondamentale importanza per eseguire in sicurezza le manovre di rianimazione. Nonostante l’uso di DPI, la paura di contrarre l’infezione può persistere. È importante bilanciare i potenziali rischi di infezione e il danno derivante dal ritardare o sospendere una rianimazione.

Uno studio condotto a New York City ha riportato una riduzione l’intubazione orotracheale (-28%) e la ventilazione con pallone autoespandibile (-7,4%) sono state eseguite meno frequentemente durante la pandemia COVID-19. Questa osservazione è stata accompagnata da un aumento (+ 20%) nell’uso di dispositivi per le vie aeree sopraglottiche.

Una possibile spiegazione è un approccio meno ottimistico che limita gli sforzi di rianimazione agli OHCA con maggiori probabilità di esiti positivi come quelli testimoniati con RCP iniziata dagli astanti e con ritmo defibrillabile (tutti fattori ridotti durante la pandemia).

Inoltre, la percezione che gli ospedali e le terapie intensive fossero sovraccariche potrebbe aver avuto un ruolo.

In conclusione

La pandemia COVID-19 è responsabile non solo dei decessi tra individui infetti, ma anche dell’eccesso di numero di OHCA associato minore probabilità di ROSC e sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.

Sebbene parte di questi risultati possa essere una conseguenza diretta del COVID-19, il lockdown, il distanziamento sociale e la riorganizzazione dei sistemi sanitari possono aver contribuito aumentando il tempo di arrivo dei soccorsi, gli OHCA che si verificano a casa non testimoniati e riducendo la RCP da parte degli astanti.

Questi risultati evidenziano la necessità che i sistemi monitorino le proprie prestazioni al fine di rilevare variazioni critiche e adottare contromisure adeguate.

Il monitoraggio attraverso sistemi remoti e telemedicina può consentire l’identificazione precoce dei pazienti a maggior rischio di morte extraospedaliera e ridurre la mortalità in eccesso durante una pandemia.

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