lunedì 22 Aprile 2024

Impressione clinica e scores

E’ pomeriggio e il turno sta iniziando, nonostante la consegna dei pazienti sia piuttosto lunga, la sensazione è quella che non sarà un cattivo pomeriggio. Non vi è ovviamente alcuna spiegazione logica, ma per lo più succede proprio così: buoni e i cattivi “turni” si vedono dal’inizio..”… la sig Federica ha 56 anni e soffre di asma, da qualche giorno ha una dispnea da sforzo, i parametri vitali sono nella norma, l’ho mandata a fare una radiografia del torace e gli esami sono in corso, compreso un D Dimero…”

Passa un’oretta ed arriva il momento di rivalutare la sig Federica. La rivisito. A riposo le condizioni sono perfette. La frequenza respiratoria 16/min quella cardiaca 70. La pressione 120/80 la SO2 in aria ambiente: 98%. In precedenza era pure stata eseguita un emogasanalisi che si era dimostrata normale , inclusi i lattati. Non vi sono edemi. L’anamnesi è negativa per viaggi prolungati. o interventi chirurgici recenti.
L’elettrocardiogramma è del tutto indifferente.Guardiamo la radiografia del torace.

Anche qui non vediamo nulla di rilevante. “Io mi sono già fatto un’idea, penso  però che sia il caso di dare una valutazione del rischio per l’embolia polmonare attraverso gli score di Geneva e di Wells…” dico ai tirocinanti presenti alla visita.

Il revised Geneva ci da un basso rischio.

La valutazione del Wells è un pochino più complicata in quanto implica anche una nostra personale valutazione clinica. Considerando infatti l’embolia polmonare nella diagnosi differenziale come la malattia più probabile o almeno altrettanto probabile, il rischio non è più basso ma intermedio.

In effetti la Gestalt o impressione clinica andava nella stessa direzione. La paziente ci appare assolutamente serena, escludendo quindi una dispnea psicogena e soprattutto è evidente un aumento della dispnea e della frequenza respiratoria dopo pochi passi nella sala visita. Alla domanda poi, “se non ha l’embolia polmonare che cosa potrebbe avere?”, non sappiamo dare nessuna risposta. No , decisamente la nostra gestalt non è per un basso rischio!
Cosa facciamo allora. La inviamo direttamente alla TC?
Abbiamo fatto il D dimero, guardiamolo: è positivo , 2,3 µg/ml (cutoff 0,5). Questo avvalora la nostra ipotesi, anche se a vedere la signora che abbiamo davanti, tranquilla e completamente asintomatica qualche perplessità ci rimane. “Facciamo una compressiva; se è positiva le risparmiamo un po’ di radiazioni e non solo…”. La compressiva è negativa, la cava inferiore non è dilatata e ha un regolare collasso inspiratorio ma il ventricolo destro soprattutto in proiezione sottosocostale sembra lievemente ingrandito.
A questo punto la paziente ci dice: ” Mi ero dimenticata di dire, ma forse è importante, che prendo la terapia sostitutiva ormonale…” Chiamiamo in TAC.

Il radiologo parla di embolia polmonare che coinvolge bilateralmente rami lobari e  segmentari e subsegmentari. Uno dei tirocinanti chiede” la terapia estrogenica ha sicuramente contribuito alla genesi dell’embolia, nessuno score ne tiene conto però?”
Questo è vero solo in parte. Non viene considerata nel Wells e nel Geneva ma nel PERC si.

Il PERC va però considerato quando la Gestalt è veramente bassa . In questo caso ha un’ottima sensibilità nell’escludere la diagnosi di  malattia.

E’ sto recentemente pubblicato su Free Emergency talk un’interessante discussione sui temi caldi dell’embolia polmonare di due esperrti del settore: Jeff Klinee  Corey Slovis :  We Do More Harm Than Good Worrying about PE 
Di seguito alcuni punti salienti.
Kovis propone l’algoritmo: paziente con basso rischio, D Dimero negativo ecodoppler venoso negativo: malattia esclusa ma se il Dimero positivo vi è indicazione a eseguire la TC, a meno che l’ecodoppler risulti positivo. Qual’è il cutoff d iriferimento per considerare un D Dimero positivo?


Noi siamo abituati a pensare che maggiore il valore quantitativo  del D Dimero maggiore è la probabilità di embolia polmonare. In realtà non è così anche se recenti studi consiglierebbero di aumentare il limite del D Dimero da 0,5 a 1 in alcune popolazioni di pazienti come gli anziani, i pazienti affetti da neoplasie o da eventi flogistici e in quelli che hanno una bassa probabilità pre-test. Questo approccio diminuirebbe la sensibilità del test a favore della sua specificità- Ma voi veramente sottoporreste a TC un paziente con una basso rischio con un valore di 1.02 µg/ml? La TAC non è un esame privo di rischi: neoplasie radio indotte, nefropatia da mezzo di contrasto e patologia tiroidea non sono cose da prendere sotto gamba Esiste poi il problema dei falsi positivi che, in alcune casistiche nord americane, raggiunge anche il 10%. Kline su questo invita a una riflessione ed  entrambi enfatizzano il rischio medico legale di una mancata diagnosi.
Altro argomento che sta suscitando sempre più interesse è rappresentato dal riscontro TC di embolia sub segmentaria. E’ sempre da trattare? Kovis sostiene che in assenza di una compromissione della riserva cardio respiratoria e di evidenza di una trombosi venosa degli arti inferiori non vi sono dati che ci dicano che il trattamento anticoagulante sia da preferire all’astensione terapeutica.

Cercando infine di tirare le fila , la sensazione che ho personalmente è che nonostante i nostri sforzi e il tentativo di utilizzare modelli matematici da applicare al letto del malato e solo grazie all’integrazione di questi con la nostra esperienza clinica che spesso riusciamo ad arrivare alla diagnosi. Spesso , non sempre… e questo non ci fa dormire sonni tranquilli.

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Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

6 Commenti

  1. Splendido post. L’embolia polmonare è il miglior esempio per discutere del rapporto tra gestalt e score.
    Non è un caso che nel Wells il punteggio maggiore venga attribuito al risultato di un giudizio clinico (“vedi una valida alternativa alla diagnosi di ep?”).
    Personalmente credo che gli score diagnostici (non i prognostici!) abbiano la loro funzione principale non nel determinare “in sé” una decisione, quanto nell’aiutarci a ragionare.
    Siamo continuamente sottoposti ad una serie di bias cognitivi che ci possono condizionare nel giudizio, in maniera del tutto inconsapevole ed a volte molto pericolosa. Gli score hanno il pregio di “resettare” il nostro processo decisionale, costringendoci a riprendere in esame aspetti che possiamo aver valutato erroneamente. Funzionano come “strategie cognitive forzanti”, aiutandoci a limitare l’errore.
    Ma il giudizio clinico resta l’unico vero artefice delle nostre decisioni: peccato che si acquisisca solo con l’esperienza consapevole e che sia quanto di più difficile (forse impossibile) da insegnare.
    Complimenti…

  2. Sono capitato per caso su questo blog e ne sono davvero contento.
    Post chiarissimi e interessantissimi, soprattutto considerando che sono uno studente al 4° anno di medicina e come capita anche alla maggiorparte dei miei colleghi di altre facoltà si fa poca pratica, ergo sono sempre molto interessato nel leggere articoli di questo genere.

    Buon Lavoro, spero in altri post di questo tipo.
    Michele Scolletta – http://michelescolletta.blogspot.it/

  3. che coincidenza carlo!stamane ricevo le consegne dalla collega della notte. mi lascia un signore di 84 anni, giunto ieri, da ricoverare per bronchite acuta; inviato dal curante per dispnea; presentava da 10 gg tosse trattata con paracodina e antibiotico. anamnesi muta tranne basalioma frontale sn criotrattato. agli ematici lieve incremento della pcr, ecg ed rx torace negativi, ega ipossica (64 mmhg) con pco2 ai limiti inferiori. Agli ematici inoltre d dimero 2000 (limite 500) e troponina 0.06ng/ml (ns limite 0.014)con mioglobina e cpk normali. Al secondo controllo tp 0.07; il cardiologo ha considerato aspecifico l’elevazione della tp consigliando 3 pescata enzimatica (tp 0.06); Mi rivedo un po’ tutto e rivaluto il paziente che si presenta eupnoico in 02 ma so2 90% in aria; Richiedo allora TAC torace con mdc che conferma il mio sospetto di TEP (tra l’altro bilaterale e prossimale); Anche io in questo caso ho agito pensando “ho un’altra causa che in questo paziente mi possa spiegare le alterazioni gasanalitiche ed ematochimiche?sono congruenti con un quadro di bronchite acuta?ci sono fdr tromboembolici?”A questo giro mi è andata bene…ma probabilmente altre volte avrò ciccato la diagnosi (speriamo poche);anche se continuo a pensare (come ho già letto sul tuo blog) che molte delle TEP sarebbero rimaste misconosciute in assenza del nostro accanimento diagnostico!concordi? Una domanda: nella tua esperienza quanto è frequente lo screzio troponinico?
    ciao e grazie ancora

  4. Giuseppe,
    non saprei darti dei dati ma il movimento della troponina e del BNP, che come sai rappresentano un fattore prognostico negativo nell’embolia polmonare, non sono evenienze frequenti. Ci capita spesso invece, proprio inseguendo la troponina nel sospetto di una SCA di imbatterci nell’embolia polmonare come è successo a te nel caso che hai presentato e che ti ringrazio di aver condiviso.

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