Infezione HIV precoce : l’esame clinico aiuta?

James è uno uomo  di poco più di 40 anni della Somalia che risiede da diversi anni in Italia. Da un paio di settimane è ritornato dal suo paese di origine e da circa 5-6 giorni ha cominciato a sviluppare una sintomatologia caratterizzata da febbre e dolori muscolari diffusi, cefalea e una profonda stanchezza Non sono presenti altri sintomi di rilievo
L’esame fisico ci dice poco in particolare non sono presenti linfoadenomegalie superfciali, l’esame cardiaco e polmonare sono indifferenti e il faringe lievemente arrossato.
Potrebbe avere la malaria dico, pensando ad alta voce, non credo risponde placidamente il paziente ho fatto la profilassi e sto ancora prendendo le pastiglie.
James non è la persona che frequenta abitualmente gli ospedali, se è venuto in pronto soccorso non penso che sia per una banale influenza. Non c’è niente di scientifico in questo approccio,, ma indubbiamente rientra in una “accurata valutazione iniziale”
Credo sia meglio approfondire. Cosi prescrivo  esami di laboratorio compreso un test rapido per la malaria. e una radiografia del torace Uno degli studenti di medicina presente alla visita commenta” non potrebbero essere sintomi di un’infezione da HIV?”

La domanda è certamente legittima e cade, come si dice, a fagiolo in quanto è stato recentemente pubblicato su JAMA nella serie The rational Clinical Examination un articolo proprio su questo tema. L’esame clinico ci aiuta nella diagnosi di un’infezione precoce da HIV? Does this adult patient have early HIV infection?: The Rational Clinical Examination systematic review. Vediamo insieme cosa dice.

E’ noto che la forma precoce dell’infezione da HIV può presentare nei primi sei mesi di infezione una serie di segni e  sintomi e che un’individuazione precoce della malattia può influire positivamente sulla prognosi e ridurre la diffusione della malattia. Quanto questa costellazione di segni e sintomi sia affidabile non è noto.

Obiettivo

Obiettivo della revisione sistematico è stato analizzare la letteratura al fine di valutare l’accuratezza di segni e sintomi nell’identificare pazienti adulti con infezione precoce da HIV

La revisione sistematica

Sono stati ricercati articoli su segni e sintomi di infezione precoce da HIV su MEDLINE ed EMBASE nel periodo compreso tra il 1980 e il 26 gennaio 2014 mettendo a confronto pazienti con infezione precoce da HIV con soggetti HIV sieronegativi.
Sono stati così calcolati per ogni segno o sintomo la sensibilità, la specificità il likelihood ratio (LR) e una metanalisi di questi ultimi

Risultati

Su 1356 studi esaminati, 16 sono stati considerati eligibili per la metanalisi per complessivi 24.745 pazienti di cui 1253 con un’infezione HIV precoce

Sintomi

Di 17 sintomi considerati (ulcere genitali, perdita di peso, vomito, linfoadenomegalia, diarrea, artralgie, febbre, ulcere orali, mughetto,nausea, faringite, mialgie/artralgie,sudorazione notturna, astenia, cefalea, condilomi e rash cutaneo) si sono dimostrati in qualche modo associati alla infezione HIV precoce:

• le ulcere genitali  (sensibilità 0.08; specificià, 0.99; LR, 5.4; 95% CI, 2.5-12; I 2 = 83%)
• perdità di peso  (sensibilità, 0.21; specificità, 0.96; LR, 4.7; 95% CI, 2.1-7.2; I 2 = 77%)
• vomito (sensibilità, 0.13; specificità 0.97, LR, 4.6; 95%CI, 2.5-8.0; I 2 = 0%)
• linfoadenomegalia  (sensibilità, 0.11; specificità, 0.98; LR, 4.6; 95% CI, 1.3-8.0; I 2 = 52%)

Studi che hanno valutato pazienti con un alta prevalenza di infezione da HIV riscontrarono che la presenza di ulcere orali fosse meno utile ai fini diagnostici che in quelli dove la prevalenza di infezione da HIV era più bassa

Nessun sintomo ebbe un LR- inferiore a 0.5 ma:

• l’assenza di un recente episodio febbrile lievemente riduceva la probabilità di un’infezione HIV precoce (sensibilità, 0.33; specificità, 0.90; LR, 0.74; 95% CI, 0.64-0.84; I 2 = 78%)

Segni

Tra i sette segni  presi in esame (qualsiasi linfoadenopatia, linfoadenopatia inguinale,linfoadenopatia cervicale, linfoadenopatia ascellare, condilomi genitali) la presenza di qualsiasi adenopatia è quello con il LR+ maggiore  (sensibilità, 0.39; specificità, 0.88; LR, 3.1; 95% CI, 1.0-5.2; I 2 = 91%)

Le sedi specifiche di ingrandimento linfonodale non aggiungono molto in termini di Likelihood Ratio alla presenza di adenopatia tout court come evidenziato dagli intervalli di confidenza:
– inguinale (95% CI, 1.5-6.4)
– collo (95% CI, 1.1-4.3)
– ascella (95% CI, 0.70-3.3)

Come per i sintomi nessun segno dimostro un LR- inferiore a 0.5.
Studi in pazienti con alta prevalenza di infezione da HIV mostrarono che l’assenza di linfoadenopatia aveva un LR- minore rispetto a quelli in cui la prevalenza dell’infezione risultava minore, non raggiungendo però la significatività quando valutati nel loro complesso

Combinazione di segni e sintomi

Tre studi hanno valutato la combinazione di segni e sintomi come ausilio nella diagnosi di infezione HIV precoce.
Nello studio di Lavreys et al pubblicato nel 2000 su Clinical Infectious Diseases Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: clinical manifestations among women in Mombasa, Kenya. condotto su 823 prostitute fu notata la sieroconversione in 103. La combinazione di segni e sintomi più frequentemente collegati all’infezione HIV precoce sono stati:
– recente episodio febbrile
– vomito
– diarrea
– essere troppo malati per lavorare
– linfoadenopatia inguinale
– candidosi vaginale
In questo studio avere 4 o più di questi sintomi rendeva l’infezione più probabile (sensibilità, 0.17; specificià, 0.99; LR, 12; 95% CI, 7.7-20), mentre non averne nessuno (sensibilità, 0.79;
specificità, 0.55) era associato a un LR di 0.39 (95% CI, 0.27-0.57)

Gli altri studi che hanno valutato la combinazione di segni e sintomi inclusi in questa metanalisi sono stati:

• Challenges of Diagnosing Acute HIV-1 Subtype C Infection in African Women: Performance of a Clinical Algorithm and the Need for Point-of-Care Nucleic-Acid Based Testing
• The development and utility of a clinical algorithm to predict early HIV-1 infection

Limitazioni

Esistono delle limitazione all’analisi prospettata da questa revisione sistematica come sottolineato dagli stessi autori.
La prevalenza dell’infezione HIV varia in base all’area geografica e ha effetto sulla probabilità pre test della malattia e il medico pratico che cura questi pazienti deve esserne a conoscenza. Premesso ciò gli autori sostengono che questa limitazione non ha avuto effetto nella valutazione dell’importanza dei vari segni e sintomi nell’infezione HIV precoce.
Segni e sintomi dell’infezione HIV precoce possono avere la stessa prevalenza  indipendentemente dal modo in cui l’infezione è stata acquisita, anche se i tossicodipendenti possono riferire  i sintomi meno frequentemente.
Un’altra limitazione può essere la diversa sensibilità dei test diagnostici nel tempo, una minore sensibilità di questi test potrebbe avere avuto un effetto confondente  sugli studi meno recenti
Molti studi sono stati condotti in alcune regioni geografiche come l’Africa sub-sahariana dove la prevalenza di alcuni segni come ad esempio le ulcere genitali è maggiore

Conclusioni

Gli autori della revisione concludono che in base ai valori di LR riscontrati l’esame clinico è di poca utilità per la diagnosi di infezione HIV precoce. I medici quindi nel caso sospettino questa patologia debbono approfondire l’anamnesi per quanto riguarda i fattori di rischio.
Un uso estensivo del test per l’HIV è certo più utile che una sua selezione in base ai segni e i sintomi manifestati dal paziente e questa strategia è certamente da preferire.

Considerazioni finali
Il test rapido per la malaria di James è risultato negativo e la radiografia del torace non ha rivelato nulla di patologico. Gli ematochimici hanno evidenziato solo un lieve incremento della PCR. Il paziente interrogato non è risultato avere comportamenti a rischio per quanto riguarda l’eventuale esposizione HIV, così abbiamo deciso di dimetterlo con una terapia sintomatica a base di paracetamolo e con  l’indicazione  a recarsi per un controllo clinico presso il medico curante nei giorni successivi e a ripresentarsi in pronto soccorso nel caso la sintomatologia fosse peggiorata. Siete d’accordo con questa strategia o avremmo dovuto essere più estensivi e ricercare una diagnosi ad ogni costo? Io credo di no.
Penso che la maggior parte di noi, pur ricercando quegli stessi segni e sintomi di infezione HIV precoce, conoscesse in cuor suo il risultato di questa metanalisi: l’esame clinico non aiuta ed è più importante non lesinare nella richiesta del test HIV; sempre cercando di usare il buon senso.