"salimmo sù, el primo e io secondo,
tanto ch’i’ vidi de le cose belle
che porta ’l ciel, per un pertugio tondo.
E quindi uscimmo a riveder le stelle".
Alighieri D
Un’elettrocardiogramma
Michele ha 33 anni ed è stranamente tranquillo. Nonostante sia steso su un lettino di una sala emergenza di un grosso ospedale torinese, attaccato ad un monitor che continua a suonare e sia circondato da ben 8 specialisti della sanità: 2 medici d’urgenza, 2 specializzandi della stessa branca, 2 infermieri, 2 due operatori socioassistenziali. Eppure, o forse proprio questo, non sa Michele che alla fine di questa storia saranno molti di più intorno alla sua barella e quindi rimane sereno, nella sua incoscienza.
Michele non conosce nessuno di loro, solo un infermiere ed un medico si sono presentati, gli altri sono soltanto accorsi, riuniti intorno ad un pezzo di carta che a Michele è stato spiegato essere il riassunto della sua attività elettrica cardiaca.
La prima impressione, l’età giovane del paziente e l’assenza di storia di cardiopatia strutturale mi fa dire: TPSV.
La mancata azione ed efficacia di dosaggi crescenti di adenosina, il QRS ad una secondo più attento sguardo allargato, la frequenza cardiaca estremamente elevata, la deviazione assiale verso destra, l’aspetto qR in V1 mi fanno pensare ad una tachicardia ventricolare. La deviazione a destra mi fa dire anche una cosa – non so quanto intelligente: fascicolare posteriore?
La parola fa rima con verapamil. Nulla. Inutile.
Una tentata Soluzione
Alla fine siamo medici d’urgenza. Aspiriamo a parole importanti ma nell’animo siamo gente semplice. Pratica. Con nel cuore un mantra: “La terapia elettrica è sempre la più sicura”.
Michele si trova circondato da almeno altre 4 persone per essere addormentato e sottoposto ad una CVE che tutti noi pensiamo definitiva e consideriamo liberatoria.
Saranno 4 in tutti. Ad energie crescenti. Le ultime premedicate da amiodarone e precedute dalla modifica del posizionamento delle placche. Con questo risultato.
Ed adesso?
Quello che succede dopo diventa quasi un tentativo compulsivo di trovare una soluzione per una cura che si sta rivelando complicata: amiodarone, magnesio e beta bloccante non fanno meglio dove l’elettricità ha fallito.
Aumentano i numeri degli specialisti: considerando i cardiologi e gli specializzandi siamo adesso in 15 intorno a Michele, che, per fortuna non se ne accorge ancora ubriaco dalla precedente sedazione.
Nel caos si ode un bisbiglio che velocemente diventa un sussurro ed una proposta: e se gli bloccassimo lo stellato?
Rimane il silenzio di chi non sa di cosa si stia parlando.
La situazione
Lo Storm aritmico è definita come almeno tre episodi separati di Fibrillazione o Tachicardia Ventricolare sostenuta richiedenti un intervento in un periodo di 24 ore. Si differenzia dalla TV / FV refrattaria dove il paziente non riesce ad uscire neanche temporaneamente da tale condizione a seguito della terapia erogata o somministrata.
Più in generale, La presenza di una aritmia ventricolare cardiaca persistente, recidivante o refrattaria alla terapia antiaritmica è una condizione difficile da trattare ad alta morbidità. I farmaci antiaritmici non sono molti, non sempre sono efficaci, tollerati o utilizzabili, dato l’effetto inotropo negativo di alcuni di loro. Tra i rimedi non farmacologici l’ablazione transcatetere ha un ruolo cruciale ma non è fattibile sempre in ogni centro, soprattutto in urgenza, oltre ad essere una procedura con notevoli rischi procedurali.
Da qui la necessità di altro: il blocco percutaneo (ecoguidato) del ganglio stellato (SGB) può essere parte di questo altro. Lo dice anche Sua Maestà, le linee guida ESC 2022 sulla gestione delle aritmie ventricolari.
“elected patients may benefit from autonomic modulation, i.e. percutaneous ganglionic stellate blockade, thoracic epidural anaesthesia or left cardiac sympathetic denervation”
From LG ESC 2022 – Gestione delle aritmie ventricolari:
Di cosa si tratta?
E’ una iniezione di anestetico locale a livello del ganglio stellato, un'”incrocio” di nervi a stimolazione simpatica localizzato nella regione cervicale C6-T1, allo scopo di silenziare la catena nervosa simpatica, con possibile ricadute su differenti e frequenti condizioni cliniche.
Cosa Voglio ottenere?
Semplice. La riduzione di stimolazione simpatica al cuore (cut off sympathetic outflow to the myocardium). Ancora più in sintesi: la riduzione di noradrenalina al cuore. Che si traduce in una ridotta sensibilità del miocardio alle aritmie. Attraverso l’evidenza scientifica di una maggiore soglia per la FV e un prolungamento del periodo ventricolare refrattario.
In letteratura La procedura è proposta come efficace e piuttosto sicura.
Prima dimostrazione
“A repeat ECG, when compared to the ECG taken that morning, showed broader T waves with notching and an increase in the QTc of the sinus beats. Repeated bursts of multifocal ventricular tachycardia were present, unchanged from those seen during the previous two hours. At 5:45 pm, 15 ml of 1% lidocaine (Xylocaine) was injected into the region of the left stellate ganglion. Within five minutes, decreases in frequency and duration of the ventricular tachyarrhythmia were noted. Fifteen minutes after injection, the rhythm disturbance was obliterated.”
M.A. Grossman
L’anatomia
Il Ganglio Stellato (GS) deve il suo nome alla sua particolare forma poligonale determinatasi dalla fusione dell’ultimo ganglio cervicale e dal primo ganglio toracico. Solitamente, è lungo 25 mm e spesso 5 mm. Il sinistro usualmente è più largo del destro e può assumere forme differenti: rovesciato, a tronco, a fuso.
il GS è localizzato anteriormente al processo trasverso di C6/C7 e giace sulla faccia anterolaterale del muscolo lungo del collo, proprio sopra la fascia cervicale profonda. Inferiormente/posteriormente prende contatti con la arteria vertebrale.
Anatomia Ecografica
Tecnica di blocco
Differenti tecniche sono state proposte e descritte per raggiungere il ganglio stellato
| Approccio | Caratteristiche |
|---|---|
| Posteriore | Primo approccio proposto ma abbandonato per alto rischio di complicanze |
| Laterale | Ecoguidato interscalenico |
| Anteriore | Paratracheale – landmark technique |
Sia l’approccio laterale che quello anteriore sono consigliati dalla letteratura senza sicura evidenza di quale sia il migliore in termini di efficacia e di sicurezza.
L’approccio anteriore è essenzialmente un blocco della catena simpatica cervicale in prossimità del ganglio cervicale medio invece del ganglio stellato. Ecco perchè invece del termine blocco del ganglio stellato in letteratura si può anche trovare la dizione di blocco simpatico cervicale.
Approccio anteriore landmark technique
- Con il capo del paziente posizione neutrale senza alcuna rotazione o estensione, localizza il tubercolo di Chassaignac – tubercolo anteriore del processo trasverso laterale di C6: palpa il collo adiacente alla trachea due dita sopra la base del collo e due dita laterale alla linea mediana – circa a livello della cartilagine cricoide.
- Con le due dita della mano non dominante sposta il margine sternale del muscolo sternocleidomastoideo lateralmente e senti in profondità il tubercolo osseo e lateralmente la pulsazione della arteria carotide.
- Con la mano dominante, Inserisci un ago nel collo in direzione perpendicolare fino a raggiungere l’osso – ritira l’ago di 1-2 mm e inietta l’anestetico. Il processo trasverso di C6 agisce come un backstop che blocca l’ago nel pungere l’arteria vertebrale. Il deposito dell’anestetico è anteriore al muscolo anteriore lungo del collo
La tecnica è veloce e semplice, a mio avviso coraggiosa – il vero problema è nel caso uno si posizioni troppo caudale o cefalico; in questo caso l’ago potrebbe superare il tubercolo e colpire l’arteria vertebrale.
Per ridurre tale rischio è possibile ipotizzare una tecnica ecoguidata out of plane: la visualizzazione del tubercolo osseo iperecogeno e la concomitante visualizzazione dell’ago dovrebbe aumentare l’efficacia della procedura coon la visualizzazione del deposito dell’anestetico locale.
Approccio Laterale ecoguidata
- Con il capo del paziente ruotato controlateralmente, il muscolo lungo del collo è posizionato posterolaterale all’arteria carotide.
- Ecograficamente bisogna identificare l’arteria carotide, il tubercolo di Chassaignac ed il muscolo lungo del collo, posizionato a sandwich fra le prime due strutture
- Con tecnica ecoguidata in plane, l’ago è introdotto verso il muscolo lungo del collo, anteriore al quale è depositato l’anestetico.
- Attenzione all’arteria tiroidea inferiore o all’arteria cervicale ascendente che può visualizzarsi e posizionarsi fra carotide e muscolo lungo del collo.
Quale anestetico?
In letteratura è riportato l’utilizzo di anestetici sia a breve (lidocaina) che lunga durata d’azione (ropi – bupi o mepivacaina) sia in combinazione, sia somministrati a bolo che in infusione continua tramite cateterino percutaneo. La soluzione iniettata è solitamente diluita in 10 cc per favorirne la diffusione.
Ma Funziona?
La letteratura ci dice, con studi non di grande potenza, che vi è un drammatica riduzione del burden aritmico. Nonostante le differenze evidenti fra i diversi studi (tecnica, tipo di anestetico somministrato, differenti analisi statistiche e differenti frame time considerati), tutti le revisioni ed i case series sono concordi: highly favorable outcome in terms of safety and effectiveness. Tale efficacia sembra indipendente dalla presenza o meno di cardiopatia strutturale e dal grado di disfunzione ventricolare.
| Studio | N pts | Efficacia | Sicurezza |
|---|---|---|---|
| Fudim, 2017 | 35 | ||
| Meng, 2017 | 38 – Cardiopatia ischemia acuta | Riduzione Significativa di ricorrenza di aritmie e defibrillazioni | |
| Tian, 2019 | 30 – Cardiopatia strutturale ischemica e non ischemica e non strutturale e LQTS | Completa soppressione di TV/FV in 72 ore | Nessun evento maggiore |
| Fudim, 2020 | 20 – Cardiopatia ischemica e non ischemica | Completa soppressione di TV/FV in 24 e 48 ore | 1 transitoria disfonia |
| Reinertsen, 2021 | 13 – Cardiopatia strutturale | Completa soppressione nel di TV/FV nel 62% dei pazienti a 96 h Completa soppressione di shock a 96 h | 1 ipotensione |
| Sanghai, 2021 | 18 – Cardiopatia ischemica e non ischemica e LQTS | Completa soppressione di TV/FV in 24 h | 1 disfonia 1 ipostenia |
| Savastano, 2021 | 11 – Cardiopatia strutturale | Completa soppressione di TV/FV a 1 h e 24 h | No |
| Markman, 2023 | 11 – Cardiopatia strutturale | Completa soppressione di aritmie ventricolari e shock a 24 h | No |
| Savastano, 2024 | 131 – cardiopatia strutturale e non strutturale | Completa soppressione di aritmie ventricolari e shock nel 92% a 12 h | 1 depressione respiratoria – LAST? |
Ma è sicura?
| Sindrome di Horner Omolaterale (miosi/ptosi/enoftalmo) |
| Effetti transitori: Dolore nel sito di iniezione Blocco del plesso brachiale / Blocco del nervo frenico e del nervo laringeo ricorrente: Alterazione del tono della voce / Disfagia / Sensazione di CE in gola / Dispnea Calore / Formicolio / Parestesia / debolezza arto superiore Congestione nasale / Flushing faciale e congiuntivale |
| Complicanze di maggiore entità: Infezioni Ematomi (possibile puntura vascolare: carotide interna, vena giugulare interna, arteria tiroidea inferiore o arteria vertebrale) Danni nervosi: nervo vago – radici del plesso brachiale – nervo lariangeo ricorrente Iniezione intratecale o epidurale con blocco spinale completo Pneumotorace / Puntura esofagea o tracheale Danno tiroideo LAST |
Pungere a sinistra o anche a destra?
Ma cos'é la destra cos'é la sinistra?
Fare il bagno nella vasca è di destra
far la doccia invece è di sinistra
un pacchetto di Marlboro è di destra
di contrabbando è di sinistra
Gaber G.
Il GS sinistro sembra coprire un urologo maggiore nella regolazione autonomica del cuore, pertanto la maggior parte della letteratura ha descritto il blocco unilaterale sinistro. Tuttavia, il blocco bilaterale può essere ancora più efficace e alcuni autori lo consigliano.
Pertanto quando usarlo?
I problemi aritmici sono la prima condizione ma non la sola. In letteratura sono elencati tutta una altra serie di usi, riportati nella tabella sottostante.
| Dolore neuropatico cronico / sindromi dolorose complesse = Sindrome complessa dolorosa regionale tipo 1 o tipo II / Nevralgia postherpetica / Dolore cronico post chirurgico / Dolore dell’arto fantasma / Dolore orofacciale / Cefalea a Grappolo |
| Arteriopatia periferica |
| Iperidrosi |
| Sindrome di Raynaud / sclerodermia |
| Sindrome di meniere |
| Angina Pectoris refrattaria |
| PTSD/psicosi/ansia/depressione |
E quindi?
La conclusione dello Star Study è serafica: SGB is a safe and effective technique to treat refractory electrical storm and should be considered to stabilize patients unresponsive to first-line conventional treatments.
E quindi? Forse, non ci resta che impararlo.
Bibliografia
- Zeppenfeld K et al. “2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death”. Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126
- Savastano S et al. “Blocking nerves and saving lives: Left stellate ganglion block for electrical storms”. Heart Rhythm. 2023 Jul;20(7):1039-1047.
- Grossman M et al. “Cardiac arrhythmias in acute central nervous system disease: success- ful management with stellate ganglion block”. Arch Intern Med 1976;136:203–207.
- Meng L et al. “Efficacy of Stellate Ganglion Blockade in Managing Electrical Storm: A Systematic Review”. JACC Clin Electrophysiol. 2017 Sep;3(9):942-949
- Fudim M et al. “Stellate ganglion blockade for the treatment of refractory ventricular arrhythmias: a systematic review and meta-analysis”. J Cardiovasc Electrophysiol 2017;28:1460–7.
- Cardona-Guarache R et al. “Stellate ganglion blockade and bilateral cardiac sympathetic denervation in patients with life-threatening ventricular arrhythmias”. J Cardiovasc Electrophysiol. 2017 Aug;28(8):903-908
- Tian Y et al. “Effective Use of Percutaneous Stellate Ganglion Blockade in Patients With Electrical Storm”. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Sep;12(9):e007118
- Fudim M et al. “Stellate Ganglion Blockade for the Treatment of Refractory Ventricular Arrhythmias”. JACC Clin Electrophysiol. 2020 May;6(5):562-571.
- Reinertsen E et al. “Stellate ganglion blockade for treating refractory electrical storm: a historical cohort study”. Can J Anaesth. 2021 Nov;68(11):1683-1689
- Sanghai S et al. “Stellate Ganglion Blockade With Continuous Infusion Versus Single Injection for Treatment of Ventricular Arrhythmia Storm” JACC Clin Electrophysiol. 2021 Apr;7(4):452-460
- Savastano S et al. “Anatomical-based percutaneous left stellate ganglion block in patients with drug-refractory electrical storm and structural heart disease: a single-centre case series”. Europace. 2021 Apr 6;23(4):581-586
- Markman TM et al. “Neuromodulation for the Treatment of Refractory Ventricular Arrhythmias”. JACC Clin Electrophysiol. 2023 Feb;9(2):161-169
- Savastano s et al. “Electrical storm treatment by percutaneous stellate ganglion block: the STAR study”. Eur Heart J. 2024 Mar 7;45(10):823-833
Grazie Davide! Non ci resta che impararlo!
Iniziamo !!!
Grazie Davide! Una curiosità: è stata usata tale tecnica sul paziente del caso clinico? come è andata poi?
Grazie ancora 😉
sul paziente è stata utilizzata una tecnica ecografia in plane con approccio lateromediwale. Dopo circa 30 minuti dal blocco e della terapia farmacologica è tornata in ritmo in maniera stabile.