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Feb
2012
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Insulina ev nell’ ictus: meglio di no

L’iperglicemia è un evento comune dopo un ictus ischemico e colpisce circa due terzi dei pazienti. Numerosi studi hanno concluso quindi che l’iperglicemia rappresenta un fattore prognostico sfavorevole determinando un aumento della mortalità. Lavori sugli animali suggeriscono poi che  il trattamento con insulina, riducendo la glicemia, può diminuire le dimensioni dell’area ischemica .

Questi dati sono estrapolabili anche nell’uomo? Uno stretto controllo glicemico come quello che si può ottenere mediante l’infusione di insulina endovena, consente di migliorare la prognosi?

A queste domande ha cercato di dare risposta una Cochrane pubblicata nel settembre del 2011 dal titolo: Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Vediamo cosa dice e quale è stato il commento di quelli di TheNNT, il gruppo che si occupa di verificare le evidenze scientifiche di procedure e trattamenti attraverso l’analisi del number needed to treat, in altre parole quanti pazienti devo trattare affinchè uno ne abbia beneficio. Per chi volesse avere maggiori informazioni sul NNT, può guardare questo video.

Ma torniamo alla Cochrane; dopo una ricerca nei principali database medici sino al giugno 2010, sono stati trovati sette studi per complessivi 1269 pazienti che concordavano con i criteri stabiliti per la ricerca, ovvero studi controllati e randomizzati che confrontavano pazienti sottoposti a terapia insulinica endovena con stretto monitoraggio della glicemia con la terapia standard.
Obiettivo della ricerca era verificare se un trattamento ed un monitoraggio intensivo nelle prime 24 ore dall’esordio dell’ictus tale da mantenere la glicemia tra 4 e 7,5 mmol/l (72 e 135 mg/dl) fosse in grado di migliorare l’outcome costituito dalla morte o dal deficit neurologico finale tale da causare dipendenza nelle normali attività della vita.
Insulina versus placebo, basse dosi versus alte dosi di insulina, stretto versus liberale controllo glicemico sono stati gruppi presi in considerazione.
Queste le conclusioni: non vi sono evidenze che un trattamento ed un monitoraggio intensivo della glicemia nelle prime ore  dell’ictus ischemico migliorino la prognosi sia quoad vitam che quoad valetudinem di questi pazienti . Non solo, ma come era prevedibile, gli episodi di ipoglicemia, sia sintomatici che asintomatici, sono stati maggiori nel gruppo sottoposto a trattamento intensivo. Un’ analisi dei sottogruppi poi non ha dimostrato differenze statisticamente significative tra pazienti affetti da diabete mellito e pazienti senza questa patologia
Il revisore del theNNT aggiunge che questo è il primo studio che mette a confronto il controllo glicemico nei pazienti colpiti da stroke, sia affetti che non affetti da diabete, sottolineando come in entrambe le popolazioni un controllo aggressivo non sia di beneficio.Scende poi più nel dettaglio per quanto riguarda il Number Needed to Harm che è l’equivalente del NNT per gli effetti dannosi di un trattamento , cioè quanti pazienti devo trattare perché uno riceva un danno o sia esposto agli effetti collaterali di un determinato trattamento che nel caso specifico è 7.
Il messaggio di quelli di theNNT va oltre il semaforo rosso e mette un bel segnale di pericolo: i rischi sono maggiori dei benefici
Questo studio cambierà il nostro comportamento? Personalmente penso di no, anche se non credo si possa generalizzare. In molte occasioni , al di fuori del contesto ictus, vedo utilizzare pompe infusionali in pazienti che richiederebbero solo di un razionale uso dell’insulina sottocute; certo può essere più comodo ma non sempre è di beneficio al paziente, ma questa è una mia personale opinione.
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