Sappiamo tutti che le risorse che abbiamo a disposizione sono sempre più limitate e che un’oculata scelta di quali pazienti ricoverare in ospedale è diventato non solo un doveroso compito ma anche una necessità di chi lavora in pronto soccorso.Ovviamente molto dipende da dove ci troviamo ad operare. Un gruppo di tossicologi olandesi ha cercato di trovare delle linee di indirizzo utili per i pazienti che si presentano in DEA per un’intossicazione acuta.
Lo studio dal titolo: Acute intoxication patients presenting to an emergency department in the Netherlands: admit or not? Prospective testing of two algorithms. che sarà pubblicato nel prossimo numero di Emergency Medicine Journal, ha messo a confronto due diversi algoritmi al fine di identificare quali pazienti con intossicazione acuta effettivamente avessero bisogno di essere ricoverati in ospedale.
Lo studio
In Olanda le intossicazioni acute danno ragione di circa il 10% dei passaggi in PS . Ogni anno infatti 14.000 pazienti si presentano in pronto soccorso con questa motivazione. La percentuale di ricovero, secondo un report di The Dutch National Institute of Public Health and Environment è stata del 76,4%, la maggior parte dei quali è stata dimessa dopo un breve periodo di osservazione senza aver avuto alcun trattamento.
Nel periodo compreso tra il 1 gennaio 2006 e il 14 aprile 2008 sono stati studiati 313 pazienti di età superiore a 14 anni che si erano presentati con un’intossicazione acuta presso l’ ospedale universitario di Nijmegen in Olanda.
Obiettivo
Con lo scopo quindi di capire quali pazienti ricoverare e quali dimettere in sicurezza sono stati messi a confronto due diversi algoritmi basati su parametri vitali, elettrocardiogramma e tipo di sostanze ingerite. Con questo obiettivo nel primo algoritmo sono stati incorporati i dati ottenuti da un precedente studio retrospettivo che aveva valutato se un paziente intossicato avesse necessità di essere trattato in regime di ricovero: Predicting the need for hospital admission in patients with intentional drug overdose., nonchè i dati della letteratura. Il secondo algoritmo teneva anche in considerazione del decorso clinico durante la degenza nel dipartimento di emergenza
Una spiegazione dei due algoritmi la potete trovare in questa figura
Legenda: MAP, mean arterial pressure; GCS, Glasgow Coma Scale; ED, emergency department
L’algoritmo 1 è in bianco, il 2 in grigio.
Se il paziente presenta i criteri del box 1 ma migliora rapidamente durante l’osservazione in pronto soccorso, può essere dimesso a meno che non siano presenti i criteri presenti nei box 2 e 3.
Il periodo di osservazione previsto era di 6 ore ma poteva essere minore a giudizio del medico che aveva in cura il paziente.
A parte per l’intossicazione da paracetamolo, nessun test tossicologico venne eseguito nei pazienti studiati, in quanto uno degli obiettivi dello studio era quello di sviluppare uno strumento semplice ed omogeneo da poter utilizzare in ospedali con differenti caratteristiche.
Risultati
Su 313 pazienti inclusi nello studio, 134 (42,6%) furono ricoverati in un reparto non psichiatrico ma di questi solo 74 (23,6) fu sottoposto a un trattamento medico.
L’ algoritmo 1 dimostrò una sensibilità del 91,9% e una specificità del 53,6%
L’algoritmo 2 una sensibilità del 90,5% e una specificità del 65,3%
Conclusioni
Gli algoritmi hanno una buona sensibilità e amcora migliore specificità se paragonati alla attuale pratica di ricovero utilizzata in Olanda e sebbene siano necessarie ulteriori conferme possono rappresentare un modello per ridurre ricoveri non necessari in ospedale nei pazienti con intossicazione acuta.
Una approfondita revisione dello studio la trovate su Medscape
Commento personale.
Non credo che questo lavoro possa modificare la nostra pratica clinica, non fosse altro per il diverso atteggiamento che , per quello che è la mia esperienza, teniamo nei confronti del paziente intossicato.
Un oculato periodo di osservazione dopo una consultazione con i Centri Anti Veleni fa già parte della nostra pratica clinica quotidiana e la percentuale di ammissioni in ospedale credo sia di gran lunga inferiore a quella riportata in Olanda.
Bisogna anche tener conto poi anche della diversa popolazione che afferisce ai dipartimenti di emergenza dei Paesi Bassi dove, per quanto mi consta, non esistono i codici bianche e molto di quanto vediamo nei nostri pronto soccorso, incluse le suture semplici, viene gestito dalla medicina del territorio. Dati questi che certamente possono cambiare il risultato delle statistiche
Come sempre in attesa dei vostri pensieri al riguardo.
Come gestite le intossicazioni da droghe/alcol? Ricoverate i pz? Avete un protocollo? Grazie.
Paola,
è difficile rispondere a questa domanda perché è difficile catalogare i pazienti con anamnesi o segni clinici di intossicazione. Pochi in generale vengono ricoverati e ovviamente sono quelli in cui è presente un danno d’organo o vi è un rischio serio di deterioramento. I più vengono osservati in pronto soccorso ed è proprio questo uno degli aspetti più critici del nostro lavoro.
Per fare il solito esempio del paziente ubriaco, nella maggioranza dei casi dovrà solo “smaltire la sbornia”, ma in alcune occasioni potrà già avere sviluppato lesioni cerebrali che possono essere misconosciute.Un’anamnesi attenta e un altrettanto scrupoloso esame obiettivo, anche ricercando eventuali lesioni traumatiche,sono certo di aiuto così come l’eventuale discrepanza tra condizioni cliniche e livelli di alcolemia, ma come saprai queste cose non infrequentemente sono più facili a dirsi che a farsi.
Grazie! il problema è il pz con probabile polintossicazione e agitazione psicomotoria di notte…purtroppo sempre più difficile da gestire in un Ps super affollato…Il rischio è di ricoverarlo in psichiatria, misconoscendo gli eventuali traumi o danni da sostanze…