14
Dic
2012
0

Intossicazione alcolica acuta e fluidi

“Ci sono poi sue ragazzi ubriachi, arrivati alle 4, erano piuttosto”cotti”, cosi li ho idratati un po’, adesso mi pare stiano cominciando a svegliarsi, penso che tra un paio d’ore tu li possa dimettere”. Non è infrequente ricevere consegne come questa, soprattutto durante il week end, ma vi è un razionale nella somministrazione di liquidi per via endovenosa nel paziente con intossicazione alcolica acuta?

Sull’ European Journal of Emergency Medicine è stata appena pubblicata, ahead of print, una lettera di commento ad uno studio apparso sullo stesso giornale l’anno prima:Emergency physicians’ opinions on the use of intravenous fluids to treat patients intoxicated with ethanol (alcohol): attitudes of emergency medicine physicians in the North East of England toward the use of intravenous fluids to treat individuals intoxicated with ethanol (alcohol) attending the emergency department compared with the scientific evidence. In questo lavoro era stata condotta un indagine su un gruppo di medici d’urgenza inglesi per verificare quanto fosse diffusa  la pratica della somministrazione di liquidi per via endovenosa nel paziente con intossicazione alcolica acuta, associata o meno a un trauma cranico,nonostante le linee guida anglosassoni considerino questo tipo di trattamento inutile.

Lo studio
Vennero intervistati 136 medici, la maggioranza dei quali (73%) dichiarò di usare fluidi per via endovenosa in questo tipo di pazienti., il 52% somministravano fluidi se il paziente era anche stato vittima di un trauma cranico. I fluidi più frequentemente utilizzati erano rappresentati dalla soluzione fisiologica allo 0,9% e la quantità media 1300 cc ( range 500-3000 ml)
Conclusioni
le conclusioni degli autori sono state che ovviamente nonostante le linee guida considerino la somministrazioni di liquidi per via endovenosa una pratica futile essa viene largamente utilizzata nella pratica clinica, almeno in base ai risultati di questa indagine. Da questo ne deriva che se una terapia è cosi diffusa è perché i medici la considerano efficace e la possibile spiegazione potrebbe risiedere nell’effetto diluizione del tossico nel sangue da parte dei liquidi infusi.
La lettera di commento a questo lavoro invece si focalizza nel tentativo di dare una spiegazione fisiopatologica dell’eventuale effetto benefico di questa tipo di trattamento.
Pur essendo documentato infatti che la somministrazione di liquidi non modifica la cleareance dell’alcol, un effetto positivo della somministrazione di fluidi, e soprattutto della soluzione salina, deriverebbe dal fatto che i pazienti con intossicazione alcolica acuta hanno una deplezione di liquidi a causa di:
– eccessiva diuresi indotta dall’etanolo
– scarso introito di liquidi
– vomito
Essa potrebbe agire anche su alcune delle anormalità metaboliche che si possono riscontrare quali l’acidosi o l’alcalosi metabolica, ipo o ipernatremia , ipopotassiemia.

Commento personale

Nella mia esperienza personale raramente si ricorre alla somministrazione di liquidi nel paziente con intossicazione alcolica  acuta, anche se non credo si possa generalizzare. Come tutti sappiamo e come già detto in altre occasioni il problema vero nella gestione di queste situazioni cliniche è quello di essere in grado di identificare pazienti che hanno reale necessita di cure mediche da quelli che invece richiedono solo una sorveglianza. Sulla stessa lunghezza d’onda potremmo chiederci a chi richiedere il dosaggio dell’alcolemia, o chi sottoporre ad una TC dell’encefalo. Le risposte non sono semplici, sappiamo infatti che una discrepanza tra stato di coscienza e livelli di etanolemia o un ritardo nel risveglio sono criteri abitualmente utilizzati, ma non è poi cosi facile stabilire delle regole generali di comportamento. Il disturbo metabolico più temibile è poi sicuramente rappresentato dall’acidosi metabolica che talora viene misconosciuta e che può essere fatale.
Curioso di sentire le vostre opinioni al riguardo e le vostre esperienze.

Aggiornamento 15 dicembre 2013

Sull’argomento è stato recentemente pubblicato uno studio randomizzato dal titolo Intravenous 0.9% sodium chloride therapy does not reduce length of stay of alcohol-intoxicated patients in the emergency department: A randomised controlled trial.che, pur con qualche limitazione metodologica, confermerebbe  la scarsa utilità dell’infusione di fluidi nel paziente con intossicazione alcolica acuta.
A questo riguardo si veda il post appena pubblicato su St.Emlyns

0

Potresti anche essere interessato a

Intossicazione alcolica e patologia critica
Criteri SEPSIS-3: quale impatto clinico?
Shock settico: è arrivata la terapia definitiva?
Disulfiram like reaction

29 Commenti

  1. Ciao, complimenti ancora per il blog. Da studente mi chiedevo se l’utilizzo di glucosata al posto della fisiologica, fosse un buon approccio in vista di una possibile chetoacidosi e ipoglicemia. Grazie

  2. Alberto,
    ogni tipo di fluido ha i suoi pro e i suoi contro. Hai detto bene che la soluzione glucosata può essere vantaggiosa ma d’altro canto può ridurre il livello ematico di sodio e potassio.Personalmente non credo che, a parte situazioni di ipoglicemia, rappresenti un reale vantaggio rispetto alla soluzione salina allo 0,9%.

    1. Blocca la gluconeogenesi a livello del piruvato per alterazione del potenziale ossido-riduttivo (dopo digiuno prolungato), inoltre l’alcol favorisce la secrezione insulinica da parte delle cellule beta, contribuendo a ridurre la glicemia.

    2. I meccanismi alla base dell’ipoglicemia in pazienti con intossicazione acuta sebbene noti da tempo non sono del tutto chiariti. Un azione sulla secrezione di insulina indotta dall’alcol potrebbe essere una delle cause. Una ridotta capacità neoglucogenetica sarebbe invece responsabile dell’ipoglicemia indotta nei pazienti affetti da cirrosi epatica. Se vuoi puoi approfondire qui http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17916634

    3. Lorenzo Van Der Beek

      Biochimica! Uno dei motivi principali è che la gluconeogenesi non può avvenire (o meglio, avviene molto più lentamente) per la ridotta disponibilità di NAD+, causata dalla trasformazione citoplasmatica dell’etanolo in aldeide acetica (da parte dell’enzima alcol deidrogenasi, che richiede appunto la riduzione del NAD+ in NADH)

  3. Nicola Sergio Morabito

    Almeno alle mie latitudini è una (cattiva) abitudine, spesso sollecitata dal paziente (o familiari) nella immaginaria convinzione che accesso venoso +infusione = “fare qualcosa”, della serie ma nemmeno una flebo gli fanno???Chissà quanti accessi venosi, quanti litri di fisiologica e/o glucosata e/o altro sono non necssari…

  4. Gennaro

    scusa l’uso anche di vitamine e di antipsicotici ( Sereprile) è inutile? solo esami ematochimici, alcolemia e T.C. cerebri? ed aspettare? ed in caso di comportamenti eteroaggressivi in intossicazione alcolica…come vedi l’uso delle benzodiazepine ?Molte domande ma l’argomento è vasto ed interessante 🙂 grazie.

  5. Gennaro, proverò a dire la mia opinione su temi tutt’altro che semplici e su cui non ci sono, per quanto mi è dato di sapere, grandi evidenze.
    Tiamina e Sereprile trovano spazio nel trattamento della sindrome di astinenza nell’etilista cronico, la prima usata al fine di prevenire l’eventuale e temibile complicazione rappresentata dalla sindrome di Wernicke.
    Dobbiamo eseguire ematici a tutti i pazienti ubriachi che visitiamo in pronto soccorso? Penso proprio di no, ma è difficile dare linee di indirizzo certe.I pazienti non responsivi meritano un’attenzione particolare, in questo caso un uso accorto di clinica ed etanolemia può fornirci un’indicazione ad approfondire mediante una TC. Il trama cranico misconosciuto e le sue complicanze,rappresenta infatti una delle insidie più pericolose in questa classe di pazienti.
    L’ubriaco agitato è una vera emergenza e non ne va mai sottovalutata la pericolosità Le benzodiazepine sono ampiamente utilizzate e, per quella che è la mia esperienza , con buoni risultati. Elemento critico da non dimenticare mai è il monitoraggio. Sedare un paziente agitato e non monitorare gli effetti della sedazione è una pratica da evitare assolutamente.

  6. marcello

    Complimenti per il blog! Molto interessante anche per me che faccio il medico ma non ho a che fare con la medicina d’urgenza!
    Volevo chiederti se puoi dirci qualcosa di più sull’evenutale indicazione alla TC. Spesso si tratta di pazienti giovani, ma soprattutto quando si perde conoscenza il trauma cranico è frequente. Nella pratica quotidiana come fai?
    ciao e grazie

    1. Marcello, rispondere alla tua domanda non è per niente facile, posto che non possiamo eseguire TC a ogni paziente ubriaco che visitiamo in pronto soccorso.
      Come ho già detto dobbiamo focalizzare la nostra attenzione su anamnesi per l’eventuale dinamica dell’evento traumatico e della ipotizzata assunzione di alcol, l’esame obiettivo ( lesioni esterne, deficit neurologici , GCS …) e il dato dell’alcolemia. Un paziente ubriaco che tende a non risvegliarsi con valori di alcolemia non congrui con il dato clinico necessita senza dubbio di essere sottoposto a una TC.
      Come ho detto le cose non sono affatto semplici. L’ultima notte ho visto una ragazza che a detta della sua amica aveva bevuto pochissimo. Era soporosa ma risvegliabile e non vi erano nè deficit neurologici nè evidenti lesioni esterne di tipo traumatico. Ho deciso di eseguire comunque l’alcolemia che è risultata essere molto elevata (3,66 g/L). Nell’arco di 3 ore la paziente era sulle sue gambe assolutamente in grado di ritornare a casa in modo autonomo.

  7. Giuseppe Sfuncia

    Grazie come sempre per l’opportunità di discutere la quotidianità della nostra missione … come tipologia di paziente “l’etilista” è una potenziale bomba a orologeria. … da bianco diventa rosso nasconde molte insidie. Sulla gestione personalmente non credo in cocktail miracolosi, solitamente sono ipote’si, frammisti a vomito quindi un po di liquidi non li nego mai magari associando gastroprotettore. Considerare ipoglicemia e depressione respiratoria abingestis etccc. Per mia mania sempre EFAST ehehe e nei traumi cranici se ho in minimo dubbio non risparmio mai una TC. …. piccolo aneddoto non ho controllato in letteratura ma forse sono l’unico sfortunato ad aver beccato un addome acuto ( una rottura grav extrauterina grazie alla mia fedelissima Convex) in una ragazza francese che con un alcolemia di 3.8 gr cercava nell’alcol la terapia analgesica. Insomma i pazienti “veramente ubbbbbriachi” vanno sempre visitati!

    Nuovamente grazie a tutti 🙂

  8. Paola

    Pz ubriaco ed agitato=spesso sottovalutato! Attenzione a ipoglicemia, disidratazione, traumi (anche addominali)! Bzd anche nel dubbio di un poliabuso di sostanze(meglio no neurolettici soprattutto con prolungamento del QTc e con attività anticolinergica), NO in psichiatria!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    1. Paola, grazie del tuo commento. Concordo su tutto e come te ribadisco che la gestione del paziente agitato deve essere patrimonio del medico di pronto soccorso e non dello psichiatra o altro specialista, la cui gestione non va mai sottovalutata soprattutto per quanto riguarda il monitoraggio.

  9. salvo

    Come vi comportate in turno di guardia medica turistica…in un isola.. sabato sabato sera..alle 4 del mattino due ragazzi ubriachi che hanno vomitato l’anima…ho fatto glucosata in vena…e plasil intramuscolo..unico farmaco a mia disposizione in guardia…dopo circa 1 oretta sono andati via con le loro gambe…

Lascia un commento

EMPills newsletter
Leggi gli ultimi post pubblicati sul blog
Rispettiamo la tua privacy