Il binomio che non sempre ti aspetti…
Sebbene in riduzione nella popolazione generale, l’abuso di alcool e le sue complicanze acute rappresentano un problema rilevante in Pronto Soccorso. In particolare, lo scarso livello di vigilanza, o al contrario lo stato di agitazione psicomotoria, possono entrambe impedire una raccolta di dati utile e di capire, quindi, se possano essere presenti delle patologie acute concomitanti.
Uno studio appena pubblicato su Annals of Emergency Medicine tenta di indagare in profondità questo aspetto (1).
Lo studio
Questo è un lavoro osservazionale retrospettivo condotto presso l’Emergency Department dell’Hennepin County Medical Center di Minneapolis, negli Stati Uniti, presso il quale ci sono circa 7000 accessi per intossicazione alcolica acuta l’anno, pari a circa il 7% di tutti i pazienti registrati.
Con la ricerca iniziale nel database ospedaliero sono stati individuati 46.633 pazienti giunti tra ottobre 2011 e settembre 2016 con “alterazione dello stato di coscienza” o “intossicazione alcolica” quali disturbi principali rilevati in Triage. Tra questi, sono stati presi in considerazione i 31.364 soggetti con intossicazione alcolica confermata con il test dell’aria espirata gestiti nell’”unità di intossicazione”. Questa è un’area dedicata, costituita da 16 letti, nella quale vengono seguiti fino al risveglio i pazienti con sospetta intossicazione acuta “non complicata”, ovvero quelli nei quali è stata esclusa la presenza di evidenti patologie mediche o di trauma significativo dopo valutazione preventiva da parte del medico e dell’infermiere in servizio.
L’outcome
L’outcome principale preso in considerazione è il trasferimento del paziente presso l’area critica del PS o presso un Reparto di terapia Intensiva, evento che si è verificato in 325 casi, l’1% circa del totale.
Le cause
Le cause principali riscontrate sono riportate nella tabella seguente:
Tabella 1. Cause principali di utilizzo di risorse intensive per pazienti con intossicazione etilica non complicata. In ogni caso, possono essere presenti più diagnosi contemporaneamente.
Tre pazienti sono andati incontro ad arresto cardiaco, seguito in tutti i casi da ripresa di circolo spontaneo dopo manovre rianimatorie; nell’intera popolazione, vi sono stati due decessi, entrambe per eventi cerebrovascolari acuti.
Sono stati identificati alcuni parametri correlati alla presenza di patologia critica misconosciuta all’analisi multivariata:
Tabella 2. Fattori di rischio per la presenza di patologia concomitante con necessità di impiego di risorse intensive. Ipotensione, ipotermia e febbre avevano una prevalenza molto bassa, tra il 2 e il 5%, dunque le relative stime di rischio non possono essere considerate del tutto affidabili.
Punti di forza e punti deboli
Per quanto ne so, questo è il primo studio che si occupi del problema delle potenziali gravi patologie concomitanti nei soggetti con intossicazione alcolica “a basso rischio”.
Punti di forza sono sicuramente l’elevata numerosità campionaria e l’omogeneità della popolazione di studio, costituita da pazienti con abuso etilico confermato con test del respiro, definiti fin dal principio come “a basso rischio” sulla base di una valutazione clinica.
Punti deboli, condivisi con tutti gli studi osservazionali retrospettivi basati unicamente su cartelle ospedaliere, sono la possibile lacunosità nella raccolta dati e il problema della verificazione non omogenea dell’outcome fra tutti i pazienti. Non si può di fatto escludere che alcuni pazienti abbiano sviluppato complicanze dopo la dimissione dall’unità di intossicazione e siano stati rivalutati in altre strutture, o nella stessa ma al di fuori dell’unità di intossicazione o addirittura siano deceduti senza che tale esito sia stato registrato.
Considerazioni finali
Il problema delle patologie acute inattese nei pazienti che si presentano in DEA nel corso di un’intossicazione alcolica è già stato trattato su questo blog ed è ben noto a tutti noi.
Stando ai risultati di questo lavoro, il rischio di patologia acuta misconosciuta in questa popolazione non è irrilevante, attestandosi all’1% circa. Questo dato è appena inferiore rispetto a quello di altre patologie che tradizionalmente preoccupano il Medico d’Urgenza. Esempi noti sono l’NSTEMI nei soggetti non selezionati con dolore toracico (pari al 1,6% secondo una stima di Shah 2017) e la TEP tra pazienti con dispnea (quantificabile nell’1,2% in un lavoro di Kelly 2017).
I fattori di rischio utili per sospettare la presenza di patologie gravi sono semplici. Sono infatti rilevabili durante valutazione primaria e dunque i risultati del lavoro appaiono facilmente applicabili.
L’osservazione che l’insufficienza respiratoria costituisca l’evento avverso principale non stupisce: sono noti gli effetti inibitori dell’alcol sul mantenimento dei riflessi protettivi sulle prime vie aeree.
Altro dato interessante è l’individuazione della sedazione parenterale come fattore di rischio per l’utilizzo di risorse cliniche intensive. Il disegno dello studio non permette di capire se ciò sia legato alla patologia sottostante o sia una conseguenza dei farmaci sedativi impiegati. A parte questo, dobbiamo tenere presente che i pazienti con abuso etilico e agitazione sono a rischio più elevato di presentare una patologia grave concomitante.
Attenzione alla sedazione
Esse necessitano quindi di un più stretto monitoraggio, soprattutto dopo la sedazione.
Sempre relativamente agli agenti sedativi parenterali, vi si è fatto ricorso nel 44% dei casi circa. Il farmaco più utilizzato nello studio è stato l’olanzapina, utilizzato nel 26% dei pazienti; l’aloperidolo è stato impiegato nel 9% dei casi così come il droperidolo, mentre il midazolam solo nell’1%. Lo studio non ha analizzato l’eventuale correlazione tra i singoli agenti sedativi e l’outcome finale e non fornisce quindi alcuna ipotesi su quale sia meglio utilizzare. Per altro verso, comunque, tale indicazioni sarebbero difficilmente applicabili in Italia, dove non è consentito l’impiego del droperidolo per la sedazione del paziente agitato, così come per l’olanzapina, presente solo in formulazione orale.
Infine, lo studio rileva un alto tasso di recidività di questi pazienti (per un paziente, nell’arco di 5 anni, sono stati contati 227 passaggi!). L’accesso frequente in Pronto Soccorso non riduce il rischio di grave patologia sottostante, che andrebbe per tanto presa in considerazione anche nelle “vecchie conoscenze” delle sale d’attesa dei nostri Dipartimenti di Emergenza.
Bibliografia
- Klein LR, Cole JB, Driver BE, Battista C, Jelinek R, Martel ML. Unsuspected critical illness among Emergency Department patients presenting for acute alcohol intoxication. Ann Emerg Med 2018; 71:279-288. Link
