sabato 15 Giugno 2024

Intossicazione da ferro nel bambino

Alcuni giorni fa, parlando con un collega pediatra, convenivamo sul fatto che sino ad ora non avessi trattato sul blog argomenti riguardanti il paziente pediatrico. Questo perché bambini e giovani adolescenti hanno, nell’ospedale dove lavoro, un percorso dedicato e vengono gestiti direttamente dagli specialisti. Esistono però ospedali e  situazioni sul territorio dove il medico d’urgenza è obbligato ad affrontare in prima persona condizioni più o meno critiche che riguardano i bambini. Per questo, d’ora in avanti cercherò di ritagliare un piccolo spazio anche su questi argomenti.

Così quando mi sono imbattuto in questo articolo pubblicato a ottobre su: Pediatric Emergency Care Iron poisoning: a literature-based review of epidemiology, diagnosis, and management. ho pensato potesse essere un buon inizio.

Il ferro, oltre ad essere contenuto nei diversi preparati utilizzati come terapia sostitutiva, lo si trova anche nei preparati multivitaminici largamente disponibili in farmacia.
L’intossicazione risulta essere molto frequente, almeno se si guardano i dati che vengono dagli Stati Uniti; secondaria, nella popolazione giovanile, solo al paracetamolo con due terzi dei casi nei pazienti con meno di 6 anni.
La dose di 20 mg/kg di ferro elementare è in grado di causare sintomi, mentre dosi uguali o superiori a 60 mg/kg determinano un’intossicazione severa.
Se ne riconoscono 5 fasi:

  • I fase  entro 6 ore dall’ingestione si caratterizza per sintomi gastroenterici, nausea, vomito, diarrea, ma anche emetemesi ed ematochezia
  • II fase 6-24 ore dall’ingestione. E’ una fase di latenza ed è di solito asintomatica. Il danno tossico però continua con sviluppo di acidosi metabolica
  • III fase entro 12-24 ore dall’ingestione. Compaiono sintomi sistemici quali ipotensione, shock e acidosi lattica e una coagulopatia che sfocia in CID
  • IV fase entro 2 giorni  E’ quella in cui si sviluppa il danno epatico che può essere molto grave. Fortunatamente è un’evenienza infrequente che di solito si manifesta per concentrazioni plasmatiche superiore a 1000 mcg/dl
  • V fase può insorgere dalle 3 alle 6 settimane dall’ingestione e si manifesta con un quadro di occlusione intestinale conseguente a stenosi o fistole. Ogni porzione dell’intestino può essere interessata, ma la sede più frequentemente colpita è l’antro gastrico.
Diagnosi
La determinazione della sideremia deve essere eseguita almeno 4 ore dopo l’ingestione, a causa del tempo necessario a raggiungere il picco plasmatico. Valori > 300 mcg/dl sono indice di un’intossicazione clinicamente rilevante.
Indispensabile ovviamente eseguire nelle intossicazioni importanti la determinazione della coagulazione e l’emogasanalisi
Una radiografia dell’addome è utile per confermare la diagnosi, le compresse di ferro sono radiopache, ma la sua negatività non ci consente di escluderla. L’Rx è inoltre utile perché può darci indicazioni, come vedremo in seguito, all’esecuzione o meno dell’irrigazione intestinale.
Trattamento
Induzione del vomito e catartici non sono indicati e, poiché il carbone attivato non è in grado di adsorbire in maniera soddisfacente il ferro, la sua somministrazione non viene consigliata.
Lavanda gastrica: sebbene il suo uso di routine non sia consigliato , l’identificazione di un conglomerato di compresse a livello gastrico mediante rx può consigliarne l’uso.
Irrigazione instestinale – Whole bowel irrigation : sebbene non suffragata da studi randomizzati viene consigliata da consensus di esperti e da American Academy of Clinical Toxicology ; attraverso un sondino nasogastrico viene somministrato del glicole poleitilenico (PEG 4000) sino a che le evacuazioni non siano rappresentate da un liquido chiaro. Esempi di velocità di infusione:
  • da 9 mesi a 6 anni 500 ml/h
  • da 6 a 12 anni 1000 ml/h
  • da 13 anni in su 2000 ml/h
Chelanti
La desferoxamina è il chelante da tempo utilizzato e poiché non privo di effetti collaterali, alcuni anche gravi come ipotensione , insufficienza renale sino all’ARDS e alla sepsi da Yersinia ,va somministrato in situazioni di particolare gravità:
  • sideremia maggiore di 500 mcg/dl
  • intossicazione clinicamente importante
  • acidosi metabolica
Può essere somministrato ev o im, ma la prima via è preferibile, il dosaggio abituale è di 15 mg/kh durante la prima ora seguita da 125 mg/h. La durata dell’infusione non ha regole precise e andrebbe proseguita sino alla remissione della sintomatologia  dell’acidosi.
Chi possiamo invece dimettere?
In assenza di altre possibili co-intossicazioni, possono essere dimessi piccoli pazienti che hanno assunto una dose di ferro elementare inferiore o uguale a 20 mg/kg, e quelli che hanno assunto formulazioni pediatriche e sono rimasti asintomatici per un periodo superiore alle 6 ore
Emodialisi
Il ferro non viene rimosso dalla dialisi, quindi emofiltrazione ed emodialisi non trovano indicazione in questo tipo di intossicazione.
Gravidanza
Il ferro non attraversa la placenta e non è causa di malformazioni per il feto, ma una intossicazione grave che colpisce la madre avrà sicuramente ripercussioni anche sul nascituro.In questi casi vi è pertanto una forte indicazione ad utilizzare sia la desferoxamina che la decontaminazione gastrointestinale.
Considerazione finale
Oggi mi sono dilungato un po’ di più della solita pillola, ma l’argomento credo lo richiedesse.
Una telefonata al centro antiveleni con cui confrontarci non può che fare bene a noi e ai nostri pazienti.
Ogni commento è come sempre il benvenuto…
Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

3 Commenti

  1. L’intossicazione acuta è in qualche modo correlata con l’emocromatosi ereditaria (0.5% della popolazione europea)? O in altri termini: un’intossicazione acuta, risolta la situazione, richiede poi indagini in tal senso?

    Di getto mi è venuta in mente questa considerazione. Grazie per l’attenzione.

  2. Tony,
    Non mi risulta , anche rileggendo la review, che l’emocromotosi venga ricercata dopo un’intossicazione da sali di ferro il cui effetto dipende dalla dose assunta.Non so neppure se dosi ritenute non pericolose possano invece essere tossiche nei pazienti con emocromatosi. Questo, potrebbe essere uno spunto per un eventuale studio o ricerca.

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