Intossicazione da salicilati

Dani e l’amore per i farmaci

Dani ha 50 anni, ma spesso età non significa maturità ne saggezza. O forse continuiamo a ritenere la malattia mentale solo un vizio e non una patologia, e la consideriamo meno degna di cura o di attenzione di una lesione organica.

Era dall’età di 18 anni che il suo temperamento emotivo lo induceva a gesti autolesivi ed anticonservativi. Ed io a domandarmi se in 32 anni non era mai riuscito nel suo intento era per merito del servizio sanitario nazionale e delle cure fornitegli sempre precocemente, del Centro di Salute Mentale che aveva attenuato il suo habitus depressivo o perchè in fondo erano solo gesti dimostrativi e non davvero lesivi?

Con questi pensieri, pensavo con curiosità a cosa avesse assunto questa volta. Il triage mi accontenta: 30 compresse di acido acetilsalicilico da 500 mg due ore prima. Sorrido: mi ricordo il capitolo della intossicazione da salicilati sul mio libro di tossicologia.

Poi mi rattristo: l’unica cosa che mi ricordo è la sua potenziale tossicità e un disturbo emogasanalitico misto respiratorio e metabolico. Niente altro. Ed allora bisogna anche qui inserire nel nostro carrello un piccolo bignami per fissare tips and tricks.

Non puoi non sapere

• I salicilati sono veleni metabolici: interferiscono con il metabolismo aerobico ed impediscono la fosforilazione ossidativa mitocondriale, determinando una tossicità energetica cellulare ed alterando il metabolismo del glucosio;
• La dose letale dell’aspirina è relativamente bassa: 150 mg/kg – circa 10 – 30 grammi;
• La triade sintomatologia tipica è: tinnito, iperventilazione, sintomatologia gastrointestinale (dolore addominale, nausea, mesi); attenzione: un paziente può iperventilare con frequenza respiratoria normale aumentando solamente il volume corrente (iperpnea);
• Possiamo ricordarci il quadro clinico come un mimo di tre patologie – meningite – polmonite e sepsi: ipertermia, diaforesi, agitazione ed alterazioni dello stato di coscienza di natura iper o ipoattivo, tachipnea, tachicardia, ipotensione, edema polmonare, acidosi metabolica lattica;
• l’ipertermia è indice di intossicazione severa;
• Ricordati che le manifestazioni cliniche compaiono circa 6-12 ore dall’ingestione ma il deterioramento clinico è tipicamente molto rapido;

• Lo status acido base dimostra ed identifica l’intossicazione da salicilati: alcalosi respiratoria (primo effetto – i salicilati hanno un effetto stimolatorio diretto sul centro respiratorio midollare inducendo iperventilazione) e successivamente acidosi metabolica ad anion gap elevata (metabolismo anaerobio per disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa ed aumento della escrezione renale di bicarbonati); il paziente intossicato da salicilati con acidemia è un paziente con una sicura severa intossicazione;
• I dosaggi di salicitemia rappresentano un punto di riferimento approssimativo ma importante: fra 15 e 30 mg/dl il dosaggio è terapeutico; > 40 mg/dl il dosaggio è tossico, sopra gli 80 mg/dl, il dosaggio è particolarmente preoccupante e bisogna pensare alla dialisi; oltre ad un valore assoluto, è fondamentale valutarne il trend.
• La tossicità è determinata dal livello di salicilato non ionizzato che aumenta con la riduzione del pH: per tale motivo il controllo del pH è di estrema importanza. La condizione di acidemia favorisce l’ingresso di salicilato nelle cellule cerebrali, peggiorando l’esito della intossicazione;
• ll picco ematico si raggiunge a sei ore di distanza dall’assunzione ma forme rivestite posso far tardare questo picco fino anche a più di 12 ore; ricordati del possibile rischio di bezoari;
• I livelli di glucosio cerebrale possono essere bassi a dispetto di una glicemia sierica normale = NEUROGLICOPENIA

Cosa fare?

Evita l’intubazione se non strettamente necessaria: il rischio è il peggioramento del pH e quindi della intossicazione stessa. Considera l’assioma: se intubo = dializzo.

Se non vi è il rischio di compromissione della via aerea, decontamina lo stomaco e l’intestino appena riesci se le tempistiche lo rendono indicato. Considera spesso che tali compresse sono rivestite e determinano pilorospasmo e quindi sono soggette ad un assorbimento più lento; pertanto non solo lavanda gastrica, ma anche carbone vegetale attivato, anche in dose multiple, terapia lassativa ed irrigazione intestinale.

Dato il quadro di sofferenza cerebrale potenzialmente esacerbato da bassi livelli di glucosio cerebrale, mantieni un tasso di glicemia > 80 mg/dl per evitare tale condizione.

E Dani?

Dani ha mangiato con gusto il suo carbone vegetale attivato, in dosi multipli, dopo aver pulito diligentemente il suo stomaco con una lavanda gastrica tramite un catetere orogastrico. Sempre stabile da un punto di vista clinico, aspettavo solo il dosaggio della salicitemia = 43 mg/dl. Che fare allora?

Alcalinizzazione ematica ed urinaria

L’incremento del pH sierico ed urinario favorisce la formazione di forme ionizzate, meno tossiche: penetrano meno nei tessuti (in particolare nel SNC) e vengono intrappolate ed eliminate con le urine. Pertanto l’alcalinizzazione sierica ed urinaria è il trattamento di prima scelta per la tossicità da salicilati.

indicazioni per alcalinizzazione

• Tutti i pazienti sintomatici
• Salicitemia sierica > 40 mg/dL (>2.9 mM).
• Nota: anche se il pH sierico è già alcalemico dovuto all’alcalosi respiratoria, il bicarbonato può aiutare per alcalinizzare le urine

Tecnica generale

• Inizia con un dose carico di 1-2 mEq/kg di bicarbonato sodico ipertonico: considerando una flacone di bicarbonato al 8.4% – 1 cc equivale ad un 1 mg di bicarbonato – pertanto circa 1 flacone.
• Prosegui con una infusione di mantenimento di bicarbonato isotonico (SG5% 500 cc con 1 flacone e mezzo di bicarbonato al 8.4% in modo tale da creare una soluzione di bicarbonato sodico di 150 mEq/L) a circa 200 cc/h; il glucosio contenuto in tale soluzione è una soluzione ottimale per mantenere elevata i livelli di glucosio cerebrale;

• Non utilizzare l’acetazolamide per incrementare il pH urinario: il rischio è una riduzione del pH sierico ed un incremento dei livelli di salicilati sfavorendo il legame proteico;
• La alcalinizzazione urinaria works sono in caso di euvolemia quindi combatti la ipovolemia (che favorisce il riassorbimento renale di bicarbonati);
• Sostitusci aggressivamente e preventivamente il potassio che tenderà rapidamente a scendere – target potassiemia 4 – 4.5 mEq/l – considera 40 mEq per litro di bicarbonato isotonico infuso;
• Monitora la calcemia che può scendere concomitante alla terapia con bicarbonati endovena;

Monitoraggio e target e conclusione

Esamina il pH sierico e la potassiemia ogni 2 ore.

Target: pH sierico 7.50-7.55; pH urinario > o = 7.5; potassio 4.5 mEq/l

Sospendi questa tecnica, accertandosi la non recidiva di acidemia, quando:

• Livelli di salicitemia inferiore ai livelli tossici (<40 mg/dL or <2.9 mM)
• Due dosaggi consecutivi di salicilati in riduzione
• Paziente asintomatico con normale frequenza respiratoria

Dialisi

L’emodialisi è estremamente efficace ed è la vera tecnica salvavita nelle intossicazioni severe. La dialisi deve essere dialisi precoce. La tempistica d’inizio è sempre l’elemento chiave: la dialisi impiega alcune ore per essere messa in pratica ed entrare in funzione. Quindi pensaci precocemente nel paziente che deteriora clinicamente. E’ meglio una dialisi precoce che una intossicazione severa di salicilati tardiva.

Indicazioni

Le indicazioni alla dialisi possono essere riassunte nei seguenti punti ma ricordati che è lo stato clinico ed il deterioramento l’elemento fondamentale per decidere chi e quando dializzare.

• (1) Alterazione dello stato mentale / edema cerebrale
• (2) Edema polmonare
• (3) Evidenza di danno d’organo
• (4) pH < 7.2 / ipotensione nonostante terapia di supporto con bicarbonato
• (5) Sovraccarico volemico con impossibilità ad una terapia alcalinizzante adeguata
• (6) Salicilatemia
  • >100 mg/dL (7.2 mM)
  • >90 mg/dL (6.5 mM) con disfunzione renale concomitante
  • >90 mg/dL (6.5 mM) nonostante la terapia alcalinizzante
  • > 80 mg/dL (5.8 mM) nonostante la terapia di supporto in contesto di una disfunzione renale

Dato che i salicilati sono eliminati tramite il rene, la condizione di danno renale rappresenta una ulteriore indicazione alla dialisi.

Target terapeutici

In conclusione

Niente. Ti ostini a scrivere su un blog di medicina d’urgenza sperano di fare mirabili post e mirabolanti sintesi. Poi alla fine, dopo aver studiato, scaricato articoli, letto opinioni, scritto e corretto, ti imbatti nelle fantasmagoriche cards di Sam Shaikh, fondatore di ALiEM (Academic Life in Emergency Medicine). E boh, non c’è altro da aggiungere. Gamer over.

Bibliografia

1. Bowers D et al. “Managing Acute Salicylate Toxicity in the Emergency Department”. Adv Emerg Nurs J. 2019 Jan/Mar;41(1):76-85.
2. O’Malley GF. “Emergency Department Management of the Salicylate-Poisoned Patient”. Emerg Med Clin North Am. 2007 May;25(2):333-46.
3. McCabe D et al. “The association of hemodialysis and survival in intubated salicylate-poisoned patients”. Am J Emerg Med 2017;35: 899-903.
4. https://www.aliem.com/salicylate-toxicity-pv-card-v2-lessons-in-post-publication-review/