12
Lug
2013
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Intubazione in pronto soccorso: la regola dell’esperienza

Intubazione-3 Non ho difficoltà ad ammetterlo: sono un “intubatore occasionale”. Le possibilità di gestire le vie aeree in prima persona non sono molte, almeno questa la mia esperienza, ed eterno è il dibattito se chi lavora in pronto soccorso occupandosi in prima persona del flusso dei pazienti, debba farsi carico anche di questa procedura di emergenza o invece sia meglio  che si faccia da parte e lasciar fare a chi le vie aeree le gestisce tutti i giorni. Con curiosità quindi  ho letto l’articolo in attesa di pubblicazione su American Journal of Emergency Medicine dal titolo: Airway management of adult patients without trauma in an ED led by internists.

Lo studio

Gli autori, che lavorano presso il dipartimento di emergenza di un ospedale universitario di Vienna,  enfatizzano come i pazienti sottoposti ad intubazione orotracheale in pronto soccorso siano del tutto diversi rispetto a quelli della sala operatoria. Le principali differenze rappresentate dal fatto che i primi sono malati acuti critici, non a digiuno e in cui spesso non è possibile valutare efficacemente i fattori di rischio, per quanto riguarda l’intubazione tracheale. Sottolineano inoltre che la maggior parte della letteratura medica su questo argomento viene da paesi in cui la medicina d’emergenza, e conseguentemente la gestione delle vie aeree da parte del medico urgentista, è ormai un fatto scontato, mentre in Austria, questo tipo di indirizzo, si sta iniziando a consolidare solo adesso.
E’ stato cosi condotto uno studio prospettico, non controllato e osservazionale per un periodo di tempo di 73 mesi in cui sono state documentate tutte le intubazioni eseguite da medici internisti nel dipartimento di emergenza e nella prospicente terapia intensiva. In particolar modo sono stati valutati i fattori predittivi di difficoltà all’intubazione e se le intubazioni erano state eseguite o meno con induzione all’anestesia.

intubazione-2Risultati

  • Sono stati inclusi 660 casi, 60(10,5%) eseguiti senza induzione
  • 252 (38.2%) erano di sesso femminile e l’età media 59 ± 17
  • 304 (49,9%) avevano un’iniziale  Glasgow Coma Scale di 3
  • Le principali indicazioni all’intubazione sono state
    • insufficienza respiratoria (n = 246; 37.3%)
    • rianimazione (n = 172; 26.1%)
    • emorragia intracranica (n = 75; 11.4%)
  • Le intubazioni sono state eseguite da 88 diversi operatori, inclusi 17 specialisti in medicina interna
    •  gli specialisti eseguirono 221 intubazioni (33.5%)
    • gli specializzandi dal IV al VI anno ne effettuarono 143  (21.7%) e i gli specializzandi meno esperti le rimanenti
    • Una supervisione da parte di uno specialista venne offerta  in 609 casi(92.3%)
  • Il primo tentativo è stato condotto con successo in 465 casi (75.1%)
  • Si è dovuti ricorrere a presidi alternativi per le vie aeree in 22 occasioni (3.3%)
  • Il tempo necessario per ottenere una via aeree valida è stato 1 minuto (range interquartle 0-2)
  • L’esperienza dell’operatore e fattori di rischio anatomici sono stati associati alla mancata intubazione al primo tentativo, alla prolungata intubazione e alla necessità di utilizzare dispositivi alternativi per le vie aeree

Limitazioni

Per ammissione degli autori lo studio presenta alcune limitazioni

  • Sono state considerate solo le intubazioni eseguite nel dipartimento dii emergenza, molti internisti lavorano infatti  anche nel servizio di emergenza extraospedaliero, le intubazioni eseguite durante questo tipo di attività non sono state considerate
  • L’accettazione del protocollo sebbene largamente condivisa, potrebbe non essere stata del 100%

intubazione-materialeConclusioni

Gli autori concludono che la gestione delle vie aeree in pronto soccorso è gravata da un alto potenziale di insuccesso e  che l’esperienza dell’operatore sembra essere l’elemento maggiormente importante per il raggiungimento dello scopo. Ciò detto gli internisti il cui operato è stato valutato in questo studio hanno avuto percentuali di successo sovrapponibili a quelle dei medici d’urgenza presenti in letteratura, mentre gli specializzandi provenienti da altri dipartimenti hanno dimostrato maggiori fallimenti quando paragonati a  quelli del pronto soccorso.

Considerazioni personali
La prima cosa da ricordare, valutando questo studio, è che il programma formativo austriaco per gli specializzandi in medicina interna che dura 6 anni è del tutto peculiare, prevedendo una frequenza di 3-4 anni nei dipartimenti di emergenza e di 6 mesi in anestesia. Non credo che si possa dire lo stesso in Italia per la maggior parte delle specializzazioni di tipo internistico, almeno per quanto mi è dato di sapere.
Un’altra considerazione da fare è che molti dei medici che hanno partecipato allo studio lavoravano anche nei servizi di emergenza territoriale, il che probabilmente li aiutava a mantenere lo skill dell’intubazione.
Un’ultima riflessione è quella più ovvia: i più esperti sono anche i più bravi, il problema rimane sempre quello di come raggiungere e mantenere l’expertise necessario per una procedura che visti questi dati rimane tutt’altro che semplice da eseguire, almeno nell’ambito dell’emergenza.

Concludo lasciandovi a due video secondo me cruciali su questo tema: uno la presentazione di Minh Le Cong sull’intubatore occasionale, l’altro sull’esame laringoscopico di Scott Weingart,

httpvh://youtu.be/TkkQG0E3VTI

httpvh://vimeo.com/17542057

Come sempre aspettando i vostri commenti.

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25 Commenti

  1. Nel pronto soccorso dove sono interno io (ma credo in tutto l’ospedale) le in tubazioni le fa esclusivamente l’anestesista. Sarebbe anche parte delle competenze degli specializzandi urgentisti ma lo fanno solo su manichino durante le esercitazioni.

    1. Simone,
      questa è la realtà di molti ospedali italiani. Come si vede da questo studio però, quello che conta non è l’etichetta che i medici hanno sul camice, ma il loro percorso formativo. Ovvio che se una procedura viene eseguita poche volte in un anno non si può pensare di essere veramente pronti ad eseguirla quando ce ne capita l’occasione.

  2. Però (scusa il doppio commento) credo che sia così un po’ ovunque e medici internisti che fanno procedure così invasive non penso ne esistano… o sbaglio?

    1. Sbagli assolutamente. In Italia in diverse realtà medici di formazione internistica che lavorano in pronto soccorso o in medicina d’urgenza praticano le stesse procedure degli intensivisti, anche se ammetto che questa non è la regola.

  3. Daniele C.

    Ed eccoci alla spinosa questione degli specialisti.questione mai veramente risolta in italia e confinata all’etichetta(l’anestesista intuba,il cardiologo cura il cuore,l’internista il raffreddore).Parto da un assunto dettato dalla mia esperienza lavorativa ticinese di 5 anni:la formazione italiana è,come la definisco io,sottovuoto:fai lo specializzando di anestesia?ottimo,per i prossimi 4 anni solo tubi e sala con qualche rotazione in TI,fai cardiologia?ECG a manetta e ambulatorio.come si fa all’estero?nella realtà svizzera,ad esempio,le specializzazioni sono interscambiabili:fai anestesia?ottimo,ti dedichi al tuo mondo di tubi e gente da addormentare,ma senza disdegnare la rotazione in altre specializzazioni per seppur brevi periodi(chirurgia,extraospedaliero su gomma o in aria,pronto soccorso etc),senza contare l’esistenza del fantomatico “Notarzt”,il medico d’urgenza,quello vero,quello che in italia non si è avuto il coraggio di creare e normare:quello che sta in strada e in DEA,quello che non deve aspettare di chiamare 3 specialisti per la gestione iniziale del malato acuto,ma inizia a impostare tutto per poi consegnare il pz ai colleghi dei piani alti.Da noi siamo ancorati ai confini,con costi che oramai sono fuori controllo(pago un medico in DEA che non può,tendenzialmente,fare determinati atti perchè bisogna chiamare lo specialista,il quale a sua volta storce il naso se scende e trova certe cose già fatte),ma che non riusciamo a razionalizzare.
    Concordo con lo studio quando si deduce che chi fa poche volte certi atti sarà meno bravo…verissimo..ma se glieli facessimo fare più volte?se potessimo dare l’opportunità al medico del DEA di compiere ed applicare certi protocolli che ad oggi gli sono negati perchè”c’è lo specialista”?la realtà italiana e delle volte desolante se rapportata con i nostri vicini francesi,tedeschi,svizzeri,abbiamo una concezione di 20 anni fa della figura specialistica dalla quale non riusciamo a staccarci e che,onestamente,vivendo la Facoltà per la scuola e l’ospedale/territorio per lavoro ,non credo ci scrolleremo di dosso tanto facilmente.

    1. Daniele,
      grazie del tuo commento. Sono d’accordo con te, la nostra realtà a volte ci sembra antica e fuori dal tempo. Il problema è culturale e conseguentemente formativo. Ci sono procedure che raramente ci capiterà di eseguire, vedi cricotireotomie , ma altre che volentieri demandiamo ad altri perché non sufficientemente formati o semplicemente perché non sono nelle nostre corde. Le cose pian pianino si stanno muovendo e spero che prima o poi possano veramente cambiare. Questo blog spero possa dare in questo senso il suo contributo.

    2. Ciao Daniele! ormai sono alla fine della formazione specialistica di anestesia e rianimazione e posso dire dal mio angolino di mondo (che conosci anche tu!) che il mondo è bello (?) perché è vario! come la medicina d’urgenza si sta evolvendo, anche dalle nostre parti chi è di buona volontà sta cambiando: nella mia formazione credo di aver fatto tanto e veramente poco ‘sottovuoto’; è ovvio che l’anestesista-rianimatore intuba di più, punge di più, ventila di più, spinge il ciclo di krebs del paziente al massimo, ma penso che nell’emergenza ci sia davvero davvero spazio per collaborazione, bidirezionale! di protocolli ce ne sono già comunque, va costruito un Sistema e credo che possiamo tutti essere d’accordo su questo. Costruire un sistema non vuol dire però eliminare la figura del Rianimatore dall’emergenza!

      1. Mauro, grazie del tuo commento.Non credo che nessuno peni di escludere i rianimatori dall’emergenza, Penso però che sia giusto che anche i medici d’urgenza possano dire la loro e vengano formati in modo da poter affrontare qualsiasi emergenza.

  4. Mattia Quarta

    Sebbene anche io sia un intubatore occasionale secondo gli standard internazionali, praticando alcune decine di intubazioni all’anno (generalmente poco più di 20) vorrei fare presente che non tutte le realtà italiane sono simili. Nella mia realtà la gestione delle vie aeree è a carico del medico di emergenza. Questo significa che talora si ha a che fare anche con vie aeree difficili, e si percorre tutto l’algoritmo previsto. In un ospedale grande come quello in cui lavoro posso contare sulla disponibilità sia degli anestesisti sia di otorinolaringoiatri specializzati nella gestione delle vie aeree difficili. Non ho personalmente alcun problema ricorrere a questo aiuto esperto per i casi complessi, tuttavia negli ultimi tre anni mi è capitato solo una volta di ricorrere al loro aiuto.
    Questo è possibile poiché è stato investito sul percorso formativo non solo dei singoli operatori ma di tutto il personale, poiché è bene ricordare che la riuscita dipende non solo dalle abilità del singolo operatore ma dalla coordinazione di tutto il personale.
    Questa realtà è alquanto consolidata tanto che talora per motivi logistici mi è stato richiesto dai colleghi anestesisti di intubare pazienti destinati alla sala operatoria pur non essendo presente un motivo clinico stringente. Ovviamente questo stato di cose è stato raggiunto alterando un paradigma, non solo italiano, ma anche comune ad altre realtà europee, secondo il quale ogni problematica richiede l’intervento dello specialista dedicato. Non tutti gli specialisti, ancora oggi, a torto o a ragione, pensano che questo cambiamento sia stato per il meglio. Ma questo è comprensibile nell’ottica formativa e professionale delle specialità, sebbene non lo condivida.

  5. Daniele Orso

    Mi permetto solo di far notare l’estrema disomogeneità delle realtà della Medicina d’Emergenza in Italia, sia per quanto riguarda chi ci lavora, sia per quanto riguarda i futuri specializzandi. Io sono uno specializzando in Medicina d’Emergenza-Urgenza di Trieste, il mio iter formativo prevede – tra gli altri – almeno 3 mesi in Anestesia-Rianimazione, 5 mesi presso Servizio di Emergenza territoriale (118), 2 anni presso servizi di Pronto Soccorso e Area d’Emergenza in cui è assodato che l’intubazione sia una competenza del Medico di Pronto Soccorso e abitualmente vengono gesitite da questo ultimo. Alcune intubazioni ne ho fatte (credo almeno una ventina nel corso della specializzazione) e seppure non mi posso nemmeno lontanamente definire esperto, credo di aver superato il numero di procedure eseguite di alcuni colleghi “anziani” strutturati. Ritengo che la Letteratura internazionale sia concorde nel distinguere la gestione delle vie aeree in emergenza rispetto all’elezione. Nel primo caso lo specialista deve essere il Medico d’Emergenza. Il problema penso sia culturale: fino ad ora l’Anestesista è stato l’esperto anche in questo ambito perché ha avuto modo di farsi una consistente esperienza. Non credo che il neo-specialista in Anestesia al suo primo turno di 118, non trovi difficoltà alla prima intubazione sulla scena…Credo sia necessario “smitizzare” la gestione delle vie aeree come qualcosa estremamente difficile, anzi credo sia una competenza di base, senza per questo, d’altro canto, dare troppa enfasi alla procedura (ovviamente oltre l’intubazione c’è tutta la gestione del caso critico che è molto di più).
    Una riflessione: considerando le altre procedure che un Medico d’Emergenza dovrebbe saper fare (per inciso credo che questo costituisca anche uno dei motivi d’essere della Specializzazione ché altrimenti non si capisce perché introdurla in Italia….) come drenaggio toracico toracostomico, cricotiroidotomia, inserimento di pace-maker transvenoso, pericardiocentesi, ecc. quanti possono dire, non di essere esperti, ma almeno di sapere da che parte cominciare? Credo che questo però sia frutto del gap culturale che ci (tutti gli operatori sanitari che lavorano in Emergenza) è richiesto di colmare.

  6. Mattia e Daniele, concordo su tutto. Purtroppo sono poche le realtà italiane simili a Padova e Trieste, L’istituzione della specializzazione in medicina di emergenza e della figura del medico unico di pronto soccorso sono stati i passi iniziali. Sta tutti i noi, che crediamo che questa sia la strada giusta, fare in modo che questo progetto si realizzi.

  7. arianna

    Vedo che avete discusso un anno fa ormai qs argomento, e mi dispiace perché io scrivo in ritardo e forse nessuno o quasi leggerà, ma due parole proprio mi sento di scriverle. Non concordo con il fatto che in sala è “piu’ facile” intubare perché i Paz sono sempre digiuni e ” non acuti” come in ps o fuori dalla sala. Non e così perché in sala si operano anche le urgenze/emergenze in Paz a stomaco pieno, occlusi, ASA 3-4 che non vuol dire solo comorbidita’ ovvero cardiopatie ischemiche/valvolari, vasculopatici severi, BPCO severi, insufficienti renali o in dialisi, diabetici, ma vuol dire anche Paz in shock settico o emorragico con 60 di sistemica, 130 di FC e magari 80 di saturazione con 02 100%. In sala si fanno anche iper acuti e a stomaco pieno. A mio avviso la maggiore difficoltà che si può incontrare al di fuori della sala (rianimazione esclusa) è dovuta alla mancata assistenza alla IOT di infermieri di anestesia, molto preziosi nelle intubazioni difficili, la mancanza dei device che abbiamo in sala sempre per le IOT difficili, e la difficoltà al corretto posizionamento del Paz per l’intubazione dovuta talvolta a motivi contingenti, talvolta alla mancanza del letto operatorio rigido ma modificabile nelle sue posizioni. Non mi dilungo sennò scriverei fino a domani mattina, ma concludo con una frase che quando avevo iniziato la specialità di anestesia, mi disse un vecchio anestesista appena misi piede in sala : ” considera che tu potrai dire di saper intubare BENE anche se in difficoltà, appena dopo almeno 3000 IOT!” 3000 IOT per noi sono circa 5 anni di lavoro. Dopo 14 anni credo di poter affermare che aveva ragione e cmq ogni giorno noi sappiamo che possiamo fare i conti con un’ intubaz difficile o rarissimamente impossibile IMPREVISTE che ti possono mettere, nonostante migliaia e migliaia di procedure già fatte, a dura prova! Quindi sarei molto cauta su questo argomento …

  8. Ciao Arianna, grazie del tuo contributo alla discussione. L’argomento focalizza sempre l’attenzione di molti, per cui sono convinto che il tuo commento non passerà inosservato. Concordo sul fatto che l’esperienza per qualsiasi procedura sia fondamentale, anche se forse 3000 intubazioni mi sembrano effettivamente tante., considerando la mia media annuale dovrei impiegarci più di 1 secolo. a diventare bravo. A questo punto posso solo sperare che venga inventato un device che ne faciliti l’esecuzione e sono abbastanza convinto che questa possa diventare una realtà in tempi relativamente brevi. L’abbandono della laringoscopia diretta secondo Minh Le Cong, guru della Retrieval Medicine, dovrebbe avvenire in meno di sei anni http://prehospitalmed.com/ ;). Staremo a vedere. Intanto quello che conta è avere spirito di squadra, nell’interesse del paziente.

  9. arianna

    Sì, ma lo spirito di squadra non è di casa ovunque. Comunque io sono del parere che in caso di Paz critico che necessita IOT, chiunque lo intubi, debba poi gestirselo anche dopo. Perché in questi pazienti la criticità non è solo la gestione delle vie aeree, ma anche tutto il resto che ne consegue a seconda del quadro clinico. Pertanto, negli H che hanno una rianimazione, dovrebbe essere il rianimatore a gestire in toto il Paz da subito per evitare pasticci / diversità di vedute o di impostazioni metodologiche / ecc. Il leader deve essere uno ed unico e ab inizio. Laddove non c’e la rianimazione , ma un DEA senza rianimatore, allora la gestione va a voi, ma aggiungo io , senza chiamare noi (come mi capitava nel precedente H dove ho lavorato in precedenza).
    Mi dispiace molto che alcuni pensino ancora che noi anestesisti siamo quelli che “usano o vedono solo tubi”, come qualcuno ha scritto qua. Non è vero. Non è così.

  10. arianna

    Per quanto riguarda cio’ che si dice nella nostra specialità (3000 IOT o 5 anni di lavoro), è un pensiero, da quello che so io, abbastanza diffuso un pò in tutte le scuole (di anestesia). Io credo di poter dire che condivido abbastanza questi numeri, perchè nella pratica quotidiana in qualche modo si vede . Si vede la differenza tra chi di noi , di fronte ad un’intubazione molto difficile, lavora da 1 anno, 10anni o 30 anni. E’ vero che nel complesso sono poco frequenti queste evenienze, ma forse noi che ci lavoriamo ogni giorno ne vediamo anche molte di più,  siamo più consapevoli che l’imprevisto si può avere anche in modo del tutto inaspettato, e abbiamo grande rispetto di questi “potenziali casini”. “Casini” che possono approdare ovunque ,anche in PS, non solo in sala operatoria. E un “casino” in mani non esperte può diventare con una certa probabilità una grande rogna da gestire – perchè sapete che più di 2-3 tentativi falliti sviluppano rapidamente edema e magari anche sanguinamneto , inficiando ulteriormente le procedure successive e pure la ventilazione stessa!…e addirittura può portare ad una tragedia. ( e in casi seppur davvero eccezionali questo purtroppo può accadere anche in mani esperte)Vorrei far notare inoltre che, nonostante ci siano in commercio già diversi dispositivi che agevolano quelle intubazioni altrimenti impossibili con sololaringo e tubo , si debba comunque ricorrere in certi casi obbligatoriamneteall’intubazione da sveglio con fibroscopio nei casi di IOT davvero impossibile. Questo perchè, causa patologie laringo/faringee o conformazione anatomica, ci sono pazienti che non sono nè intubabili nè addirittura ventilabili (!). Con ciò vi invito a riflettere sul fatto che forse non si riuscirà ad avere nel futuro un device magico che permetterà a tutti di intubare e soprattutto tuttii pazienti , compresi quelli che necessitano di FOB. La tecnologia va avanti com’è giusto che sia, ma le competenze rimangano e devono rimanere salde a ciò per cui ognuno di noi ha studiato e lavora nella pratica clinica ogni giorno.

  11. Daniele Orso

    Credo che nessuno voglia togliere competenze a nessuno. Ma quanti di noi chiamano il cardiologo per l’interpretazione di un ecg? Semmai chiederò la sua consulenza, proprio in quanto esperto, perché mi trovo di fronte ad un caso difficile che richiede un approccio multidisciplinare. Nella gestione delle vie aeree penso possa essere lo stesso.
    Penso che i medici d’emergenza sappiano che ad ogni tentativo di IOT, ci si possa trovare di fronte ad una via aerea difficile imprevista. In ogni caso non credo nemmeno che focalizzarci su un’unica procedura, per quanto importante, sia particolarmente utile. Nessuno credo sia convinto che la gestione del paziente critico si esaurisca nella IOT.
    Penso inoltre che non ci sia nulla di male a richiedere la consulenza di un collega competente: come si può talvolta richiedere l’aiuto del collega anestesista per la gestione di uno svezzamento particolarmente complesso (è solo un esempio), così talvolta sarà l’anestesista a richiedere una mano per la monitorizzazione emodinamica non invasiva (altro esempio fra tanti).
    Non credo che si debba avere paura nell’allargare le proprie competenze e semmai, poter collaborare con colleghi competenti ed esperti, in maniera reciproca, può aiutare a lavorare meglio sia per il paziente sia per noi professionisti in perenne formazione.
    La discussione aperta da questo blog penso possa essere un buon esempio di stimolo reciproco.

    1. Daniele Orso

      Intendo, nel caso specifico, la valutazione ecografica clinica integrata (le metodiche che valutano il profilo del polso arterioso periferico in fondo sono mini-invasive), ad esempio valutazione dello stato volemico attraverso la visualizzazione della vena cava inferiore, la valutazione dell funzionalità sistolica e diastolica cardiaca (e delle pressioni del circolo polmonare), valutazione del polmone. E’ solo un esempio. In alcune realtà immagino che l’anestesista sia autonomo, in altre non lo è. Come per la gestione delle vie aeree in urgenza.
      Di volta in volta, a seconda delle competenze, soprattutto individuali, credo sia proficuo chiedere la collaborazione di altre figure, senza troppi schemi preconcetti.

  12. arianna

    Un conto è dire “immagino ” che in alcune realtà l’anestesista non sia autonomo…un conto è dire “ho visto…”.
    – personalmente sono basita –

    1. Daniele Orso

      Io ho scritto il contrario: “immagino che in alcune realtà l’anestesista sia autonomo”.
      Io ho visto solo anestesisti NON autonomi in questo tipo di valutazione.
      In alcune realtà per poca fiducia nella metodica definita troppo operatore dipedente, in altre per scarsa dimestichezza. In alcune realtà (ho visto e vedo) il paziente intubato, ventilato e, insomma, gestito intensivamente, gestito da medici d’urgenza.
      Il mio discorso mirava solo a far notare 1) l’estrema disomogeneità delle realtà in Italia, e 2) l’utilità della collaborazione.
      Non capisco i motivi di stupore o di scandalo. Nessuno – come ho scritto sopra – sta sostenendo che qualcuno sia più bravo di un altro, né che alcuni non possano fare qualcosa né che altri che già da lungo tempo fanno qualcosa non abbiano modo, spazio e sempre maggiori capacità e competenze di continuare a fare qualcosa e molto altro.

  13. arianna

    (Ovviamente nel mio pensiero di stupore sono esclusi i colleghi che lavorano esclusivamente in sala operatoria e in particolare in alcune specialistiche e quelli che lavorano solo come terapisti del dolore)

  14. arianna

    Se tu hai visto rianimatori che non sanno usare un eco per un polmone o una cava, questo sì mi stupisce. Se hai visto anestesisti che lavorano solo in sala, allora non mi stupisco perché il lavoro in sala è molto diverso. In ogni caso è il concetto che noi abbiamo del l’ecografo che diverge dalla vostra mentalità, in quanto noi pensiamo che questo strumento non può sostituire, soprattutto in certe situazioni, ne’ altre indagini né gli specialisti, e cmq è operatore dipendente. In particolare gli ecocardio, secondo noi, è bene che li facciano i cardiologi che hanno studiato per questo e fanno eco ogni giorno. Idem i politraumi devono volare in TAC a fare una totalbody, e non perder tempo in ps con la sonda. Non si impara a fare un ecocardio con un corso, né si impara a intubare sui manichini o intubando malati poche volte/anno. Non si impara la ventilazione facendo un corso. E così avanti. Non si può pensare di fare dei corsi e sostituirsi così, agli specialisti. È questo il problema. Il tuttologo non esiste, altrimenti se questa è la strada, è meglio abolire quasi tutte le specialità.
    Sicuramente la disomogeneità in Italia è una pessima nostra caratteristica (di noi italiani)

    1. Daniele Orso

      Il problema credo stia in quel “vostra mentalità”. Personalmente sono abbastanza informato che in caso di politrauma il gold standard diagnostico sia la Tc total body con mdc. Personalmente ho imparato l’ecocardio svolgendo il mio tirocinio a fianco degli specializzandi di cardiologia, per lo stesso tempo e con le stesse mansioni. Conosco cardiologi che si sono specializzati in epoca pre-ecocardio.
      Nessuno parla di tuttologi, solo di competenze reali, sul campo. Non di idee preconcette o stereotipi.
      Proprio perché non esistono tuttologi è bene avvalersi di competenze multiple.

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