Alcune settimane fa parlavo con un’intensivista che mi ha detto: “io ogni volta che posso intubo dal naso”. Lì per lì sono rimasto stupito, visto che raramente , di questi tempi, anche gli anestesisti più esperti usano la via nasotracheale. Allora sono andato a rivedere le indicazioni e le controindicazioni di questa poco praticata procedura.
Cominciamo col dire che tecnicamente è più difficile di quella orotracheale ma, in alcune circostanze, può essere risolutiva. Parlo ad esempio, dei pazienti con trisma o con lesioni della colonna cervicale dove l’intubazione orotracheale è difficile se non impossibile La gestione successiva del tubo endotracheale poi, è generalmente più semplice rispetto all’intubazione orale.
E’ invece controindicata nei pazienti con trauma facciale, nel sospetto di frattura della base cranica o in quelli in cui il trattamento trombolitico rappresenta un’opzione terapeutica. . La terapia anticoagulante è una controindicazione relativa.. L’apnea rappresenta comunque la controindicazione più importante , essendo la respirazione fondamentale nel guidare l’inserimento del tubo endotracheale.
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Principali indicazioni sono quindi:
- collo corto e tozzo
- incapacità/impossibilità a muovere il collo
- lesioni del cavo orale
La manovra può essere eseguita alla cieca o con l’aiuto del laringoscopio.La manovra alla cieca è quella più praticata ed ha, in alcune casistiche, una elevata percentuale di successo .
Procedura
Dopo aver scelto la narice “migliore” ( al paziente collaborante può venir chiesto di espirare attraverso il naso tappando una narice), ed aver eseguito un anestesia locale a livello della narice e del faringe con spray con lidocaina, un tubo endotracheale 7-7,5 viene fatto gentilmente passare seguendo il pavimento della cavità nasale. Al fine di superare il turbinato inferiore è possibile orientare la parte acuta della punta del tubo verso il setto.In presenza del riflesso faringeo tosse e stridore indicano che si sta percorrendo la strada giusta, la loro assenza dà verosimilmente ragione di una intubazione esofagea. Per facilitare il passaggio in trachea può essere eseguita la compressione della cricoide. L’appannamento del tubo ed il passaggio di aria confermano l’avvenuta intubazione che comunque andrà verificata con i metodi usuali ( ETCO2 , auscultazione etc).
In alternativa alla procedura alla cieca appena descritta, può essere utilizzato il laringoscopio per avere visone diretta del passaggio del tubo attraverso le corde vocali; tale passaggio viene facilitato attraverso l’utilizzo di una pinza di Magill. Per tale tecnica è necessario ovviamente che il paziente sia in grado di aprire sufficientemente la bocca iin modo da consentire l’applicazione del laringoscopico e la visione diretta.
Complicazioni
Le complicanze più frequenti sono l’epistassi e la sinusite.
Per chi volesse approfondire può consultare questo post di Emergency Medicine che ho utilizzato come fonte.
Commenti sono benvenuti soprattutto da parte degli anestesisti.
