Iperemesi gravidica: un problema semplice?
Alcune condizioni che affrontiamo in pronto soccorso ci sembrano banali. Una di queste potrebbe essere la gestione di una paziente con vomito ripetuto in gravidanza, ma niente è banale quando ci troviamo a una donna con un problema clinico in stato di gravidanza.
Qualcuno obietterà che è un problema che deve affrontare il ginecologo, ma, voi mi insegnate, non sempre è così e poi l’ospedale, per fortuna, non è l’unico luogo di cura.
La donna in gravidanza poi, presenta un problema gestionale in più. Non vuole che le vengano somministrati farmaci per la paura, non sempre giustificata, che questi possano poi risultare dannosi per il feto.
Vediamo quale approccio può essere appropriato quando ci troviamo di fronte a una condizione clinica come l’ipermesi gravidica
Come sempre vediamo cosa dice EBM point of care summary Dynamed Plus
Di cosa stiamo parlando
Nausea e vomito in gravidanza rappresentano un problema comune interessando il 70-85 delle donne, con diversi livelli di intensità del disturbo che si manifesta soprattutto nelle fasi precoci della gravidanza
L’iperemesi gravidica invece, è una condizione rara che colpisce il 2% delle donne in stato di gravidanza e si caratterizza per la presenza di nausea e vomito intrattabili ( > 3 episodi di vomito al giorno), disidratazione, chetonuria importante e una perdita di peso > 5%. Può associarsi ad alterazioni elettrolitiche, della tiroide e del fegato.
L’iperemesi gravidica interessa più facilmente le donne giovani, primipare, di razza nera o asiatica. Altri fattori di rischio comprendono la gravidanza multipla, la mola gravidica, un’anamnesi di emicrania, nausea e vomito da contraccettivi contenenti estrogeni,
La causa della nausea e del vomito in gravidanza è sconosciuta, le teorie più comuni chiamano in causa lo stimolo ormonale, l’adattamento evolutivo disturbi psicologici.
Valutazione
I test di laboratorio comprendenti anche BHCG, TSH e l’esame urine non sono necessari a meno che non ci si trovi in presenza di una paziente con segni di disidratazione
Nelle pazienti con iperemesi gravidica possiamo trovare un aumento di: enzimi epatici, bilirubina, amilasi, T3 e T4 con una soppressione del TSH. Le urine possono evidenziare una chetonuria.
Il prelievo capillare per il beta-idrossi-butirrato può anch’esso essere indice di chetonuria
Terapia
Un trattamento precoce di nausea e vomito insorti in gravidanza può ridurre i rischio di ospedalizzazione per iperemesi gravidica – raccomandazione debole Dynamed-plus
Obiettivi del trattamento includono:
- correggere lo squilibrio elettrolitico
- fornire una profilassi nei confronti delle complicazioni
- alleviare i sintomi
Opzioni terapeutiche
- Non farmacologiche
- reidratazione orale o endovenosa – raccomandazione debole Dynamed-plus
- modificazioni dietetiche che comprendono l’assunzione frequente di piccoli pasti non piccanti con basso contenuto di grassi/fibre e alto contenuto di proteine
- nutrizione enterale o parenterale può essere presa in considerazione nelle gravide con costante perdita di peso dovuta al vomito. – raccomandazione debole Dynamed-plus
- Agopressione ma non l’agopuntura può essere di benefico
- Zenzero
- Farmacologiche
- Piridossina 10-25 mg tre volte al dì raccomandazione forte Dynamed-plus , ma non é raccomandata né nel vomito in gravidanza, né nell’iperemesi gravidica nel Regno Unito ( RCOG Grade C )
- Doxylamina 12.5-25 mg ogni 8 ore
Se i sintomi non si risolvono considerare:
- aggiungere prometazina 15-25 mg per via im, rettale, orale ogni 4-6 ore
- dimenidrato 50-100 mg per via orale o rettale ogni 4-6 ore
Se ancora non si ottiene un miglioramento clinico considerare la sostituzione con uno dei seguenti farmaci alla volta:
- metoclopramide 10 mg im o per os ogni 6 ore
- ondansetron 4-8 mg per via orale ogni 6-8 ore
- trimethobenzamide 300 mg im ogni 8 ore
- metilprednisolone 16 mg per os o ev ogni 8 ore o 48 mg die per 3 giorni. Considerata l’ultima risorsa terapeutica quando le altre hanno fallito ( sospendere nelle pazienti che non rispondono o ridurre le dosi nelle due settimane successive nelle responders – raccomandazione debole Dynamed-plus
Il trattamento dell’ipertiroidismo in cui si evidenzia una soppressione del TSH non è raccomandato, ameno che non ci siano evidenze di una tireopatia sottostante ( presenza di gozzo e/o anticorpi antitiroidei) – raccomandazione forte Dynamed-plus
Cosa dice la Cochrane?
In una revisione del maggio 2016 dal titolo Interventions for treating hyperemesis gravidarum si legge che non vi sono studi di alta qualità che facciano preferire un intervento terapeutico specifico per il trattamento dell’iperemesi gravidica.
Nella revisione sono state considerati studi randomizzati o quasi randomizzati sino al dicembre 2015 condotti donne in gravidanza sino alla 20a settimana affette da iperemesi gravidica.
Sono stati identificati 25 studi comprendenti 2052 pazienti.
Per la maggior arte degli studi l’evidenza dei risultati venne considerata bassa o molto bassa.
In sintesi viene riportato che.
- nessuna outcome primario è stato identificato quando l’agopuntura éstata paragonata al placebo
- scarsa evidenza nell’identificare differenze tra agopuntura e metoclopramide
- stesso discorso per la vitamina B6, anche per quanto riguarda gli episodi di vomito.
- nessuna differenza tra metoclopramide e ondansentron nell’outcome, anche se la metoclopramide induceva maggiormente sonnolenza e secchezza delle fauci.
- analogo discorso quando venivano messi a confronto metoclopromide e prometazina. In questo caso era quest’ultima a causare maggiori effetti collaterali ( vertigini, sonnolenza, distonia)
- Nessuna differenza anche in uno studio che paragonava ondansetron e prometazina
- Prometazina e metilprednisolone non avevano un diverso impatto terapeutico in uno studio su 80 pazienti.
E l’AIFA?
Da qualche tempo l’AIFA pubblica una risorsa sul web per operatori e pazienti di grande utilità dal nome farmaci in gravidanza , qui possiamo trovare utili informazioni per un corretto uso di farmaci in gravidanza e inoltre possiamo fornire copia di queste informazioni alle nostre pazienti che come sappiamo sono in genere piuttosto restie ad assumere farmaci durante la gestazione.
Nella sezione farmaci leggiamo:
In generale è consigliabile prescrivere il farmaco più efficace per la paziente e con i minori rischi materno-fetali, somministrare i farmaci di cui si ha maggior esperienza clinica (es. da più tempo in commercio) ed al più basso dosaggio efficace, assumere il farmaco in monoterapia.
Farmaci in ordine di rapporto rischio-beneficIo (minor rischio e massima efficacia):
- Piridossina (Vitamina B6).
- Prometazina; Dimenidrinato.
- Proclorperazina, Clorpromazina.
- Metoclopramide.
Farmaci di recente immissione nel mercato di cui non vi sono sufficienti dati:
Farmaci utilizzabili in caso di mancata efficacia dei precedenti:
Se la sintomatologia persiste e non risponde ai trattamenti precedentemente elencati:
L’utilizzo di farmaci di origine vegetale non ha dati esaustivi in letteratura scientifica poichè la quantità di prodotto attivo varia a seconda della formulazione commerciale.
Può essere utilizzato:
Si sconsiglia l’associazione con farmaci antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti per la segnalata attività antiaggregante piastrinica.
Considerazioni personali
Come talvolta accade approfondire un argomento può complicarci la vita.
Alcuni farmaci suggeriti in letteratura non sono presenti in Italia.
Evidenze scientifiche sui singoli trattamenti ce ne sono pochine. Immagino che ognuno di noi abbia trovato la sua strada e usi farmaci e accorgimenti che hanno fornito risultati.
E’ interessante notare che secondo l’AIFA le fenotiazine siano da preferire a metoclopramide e steroidi.
Per curiosità ho chiesto anche a uno dei colleghi ginecologici. Mi ha risposto che abitualmente viene usata la metaclopromide e il cortisone. In alcune pazienti le benzodiazepine sono di aiuto. Praticamente mai vengono somministrati tranquillanti maggiore che hanno effetto antiemetico come l prometazina. Nelle forme meno gravi negli anni è diventato popolare l’uso dello zenzero.
Infine segnalo che il dosaggio massimo di piridossina da assumere in gravidanza è di 80 mg e che la maggior parte delle formulazioni ne conbtengono invece 300 mg. Nel loro foglietto illustrativo si legge: se ne sconsiglia l’uso in gravidanza.
Aspetto come sempre i vostri commenti.
