28
Mar
2017
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Iperglicemia in Pronto Soccorso

L’iperglicemia in Pronto Soccorso si può presentare come fenomeno collaterale in pazienti affetti da varie patologie acute o come alterazione isolata, talvolta sintomatica, spesso frutto di un riscontro occasionale.

Solo una piccola percentuale di questo secondo gruppo di pazienti presenta gravi complicanze metaboliche quali la chetoacidosi o il coma iperosmolare, mentre gli altri presenteranno un discreto compenso metabolico.

Non vi sono molti dati su come gestire questo quest’ultimo gruppo di pazienti, spesso non così compromessi da richiedere il ricovero.

In particolare sarebbe interessante capire se esiste una soglia “di pericolo”, oltre la quale la dimissione dal PS è sconsigliabile e quali sono i potenziali strumenti per controllare i valori glicemici.

Esiste una soglia per una dimissione sicura?

È la domanda centrale di questo post, affrontata in un recente lavoro pubblicato su Annals of Emergency Medicine (Driver 2016).

Si tratta di uno studio retrospettivo che ha arruolato pazienti maggiorenni nei quali è stata registrata, in qualsiasi momento dell’accesso nel Dipartimento di Emergenza, una glicemia superiore a 400 mg/dl.

Per meglio identificare i pazienti con glicemia “isolata”, sono stati esclusi:

  • i pazienti ricoverati in ospedale
  • i pazienti con diabete di tipo 1 (per evitare di arruolare pazienti con chetoacidosi diabetica)
  • quelli che accedevano in Pronto Soccorso per ipoglicemia.
  1. Gli outcome più interessanti erano:  rientro in PS per iperglicemia
  2. ricovero ospedaliero per qualsiasi motivo, entrambe nei 7 giorni successivi l’accesso considerato.

Sono stati arruolati 422 pazienti cui corrispondevano 566 accessi di PS.

La popolazione dello studio era costituita per il 58% da uomini e l’età media pari a 47 anni.

La glicemia media all’arrivo era pari a 491 mg/dl, quella alla dimissione 334 mg/dl, con una riduzione media di 157 mg/dl. In breve, i risultati erano:

  • A sette giorni, la prevalenza di rientri per iperglicemia era pari al 13% e di ricovero per qualsiasi motivo del 7%;
  • la glicemia alla dimissione era sovrapponibile tra i pazienti che andavano incontro a uno dei due eventi avversi considerati (317 mg/dl) e quelli con follow up negativo (336 mg/dl);
  • la glicemia all’arrivo, quella alla dimissione, la quantità di liquidi e il numero di unità di insulina somministrate non si correlano con il rischio di sviluppare eventi avversi a 7 giorni;
  • i pazienti con glicemia superiore a 350 mg/dl alla dimissione non presentavano una maggiore tasso di eventi avversi.
Comunque proviamoci: la somministrazione di insulina.

I risultati di questo studio necessitano di ulteriori conferme poiché, sebbene siano state condotte raffinate indagini statistiche, sono pur sempre frutto di un lavoro retrospettivo.

Ciò detto, sembra che accanirsi eccessivamente nel tentativo di correggere un’iperglicemia asintomatica non abbia un effetto rilevante sul potenziale rischio di ricoveri futuri (né sulla riduzione della durata di quello attuale).

Ciò nonostante, sulla base di dati fisiopatologici pre-clinici sull’impatto acuto negativo che l’iperglicemia può avere sul sistema immunitario e su quello cardiovascolare, alcuni Autori hanno comunque provato a misurare l’efficacia di alcuni provvedimenti per il controllo dei valori glicemici in Pronto Soccorso.

Il presidio terapeutico che viene in mente per primo è chiaramente l’insulina.

Per il momento c’è un lavoro di Munoz e colleghi a riguardo, uno studio osservazionale prospettico con controllo storico che ha analizzato l’efficacia di uno schema insulinico “aggressivo” basato sulla somministrazione di insulina aspart (NovoRapid®) con l’obiettivo di mantenere la glicemia al di sotto dei 200 mg/dl rispetto a un trattamento standard per la riduzione della durata della degenza ospedaliera.

A questo fine sono stati arruolati 54 pazienti con diabete e glicemia ≥ 200 mg/dl sottoposti al trattamento intensivo, confrontati con 54 analoghi pazienti storici, presentatisi in Pronto Soccorso prima dell’inizio dello studio e dunque sottoposti a un trattamento standard.

In questi pazienti il riscontro di iperglicemia non era isolato ma associato ad altre patologie e la proporzione di ricoverati era pari al 70% circa.

In breve, a fronte di una glicemia iniziale sovrapponibile nel gruppo di intervento (333± 104 mg/dl) e in quello storico (322±126 mg/dl), nel primo si otteneva una riduzione maggiore della glicemia alla dimissione/trasferimento in reparto (pari a 175 mg/dl vs. 80 mg/dl).

La durata del ricovero era pari a 3,8 giorni nei pazienti trattati e 5,3 nel gruppo di controllo (p< 0,05) con un’incidenza di episodi di ipoglicemia pari allo 0% in quest’ultimo rispetto al 7,5% del gruppo di intervento.

A mio avviso il bilancio di rischio/beneficio che emerge da questo lavoro non è rassicurante:

a fronte di una riduzione di circa 1 giorno di ricovero esponiamo il 7,5% dei pazienti al rischio di ipoglicemia, una complicanza potenzialmente grave (anche se, a onore del vero, non è stata mai fatale nello studio).

Per altro verso vari limiti metodologici del lavoro tra cui la scarsa numerosità campionaria, il processo non chiaro di selezione sia dei pazienti, sia nel gruppo di trattamento sia nel controllo storico, sconsigliano l’adozione immediata dell’intervento proposto (Munoz 2011).

Idratazione

Un’altra opzione è l’idratazione.

Questa misura terapeutica è relativamente economica, con poche controindicazioni il cui vero limite può essere la necessità di posizionamento di un accesso venoso, con il relativo impiego di risorse e le possibili complicanze.

Ma è sempre necessario somministrare liquidi per via endovenosa?

È ciò che si sono chiesti Arora e i suoi collaboratori e per trovare una risposta hanno portato a termine un trial prospettico, randomizzato, controllato, non in cieco, in cui è stata confrontata l’efficacia di due strategie per la somministrazione di liquidi, una endovenosa e l’altra orale, per la riduzione dei valori di glicemia.

Sono stati dunque arruolati 48 pazienti, con glicemia in triage > 250 mg/dl.

Le caratteristiche cliniche-demografiche erano sovrapponibili tra i due gruppi così come la glicemia iniziale (360 mg/dl).

La quantità di liquidi somministrata, nell’arco di 2 ore, era pari a 2 L in entrambe i gruppi.

La glicemia si è ridotta di 61,2 mg/dl nei pazienti idratati per os e di 72 mg/dl in quelli per i quali è stata utilizzata la via endovenosa, con una differenza tra i due gruppi non statisticamente significativa (Arora 2013).

Dunque l’impatto clinico dell’idratazione è modesto e viene ugualmente raggiunto, a prescindere dalla via di somministrazione adottata, sebbene abbia dei dubbi sull’applicabilità dei risultati, dato che non è facile bere 2 litri di acqua in 2 ore, soprattutto se non si sta bene.

Considerazioni finali

Per il momento i lavori che si sono occupati di iperglicemia isolata in Pronto Soccorso sono di qualità piuttosto bassa.

In breve si può dire che:

  • non sono state ancora individuate soglie glicemiche di aumentato rischio per i pazienti con iperglicemia asintomatica;
  • nel caso si decida di ridurre i valori glicemici, adottare la soglia operativa proposta dalle linee guida per il trattamento ospedaliero dell’iperglicemia (Linee Guida ADA 2016), sebbene basate su lavori importanti, (per esempio il NICE Sugar), potrebbe esporre il paziente ad un aumentato rischio di ipoglicemia la quale, in un ambiente spesso caotico e affollato come un Pronto Soccorso, potrebbe essere trattata con ritardo.
  • L’insulina sottocute è efficace nel ridurre i valori glicemici, mentre l’idratazione di per sé ha un impatto modesto, del tutto sovrapponibile a prescindere dalla via di somministrazione.

Comunque l’iperglicemia è un marcatore di stress acuto e penso che nella maggior parte dei pazienti che non richiedono il ricovero ospedaliero, trattare la causa sottostante consigliando al curante ulteriori controlli glicemici ambulatoriali, possa essere sufficiente.

Bibliografia

  1. Driver BE, Olives TD, Bischof JE, Salmen MR, Miner JR. Discharge Glucose Is Not Associated With Short-Term Adverse Outcomes in Emergency Department Patients With Moderate to Severe Hyperglycemia. Ann Emerg Med 2016; 68(6):697-705.e3 Link
  2. Munoz C, Villanueva G, Fogg L, Johnson T, Hannold K, Agruss J, Baldwin D. Impact of a subcutaneous insulin protocol in the Emergency Department: Rush Emergency Department hyperglycemia intervention (REDHI). J Emerg Med 2011; 40: 493-498. Link
  3. Arora S, Probst MA, Andrews L, Camilion M, Grock A, Hayward G, Menchine M. A randomized, controlled trial of oral versus intravenous fluids for lowering blood glucose in Emergency Department patients with hyperglycemia. Can J Emerg Med 2013; DOI:10.2310/8000.2013.131082. Link
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4 Commenti

  1. Filippo

    Spunto molto interessante. Personalmente in questi casi procedo con idratazione ev e insulina ev secondo un protocollo di reparto.
    Se serve imposto o correggo la terapia ipoglicemizzante domiciliare e lo faccio rivedere a breve dai colleghi diabetologo (2-3gg).

    1. Paolo Balzaretti

      Grazie Filippo per il commento.
      Sono d’accordo con il tuo approccio.
      Ho solo qualche dubbio sulla modifica della terapia ipoglicemizzante orale basata unicamente su alcuni riscontri di valori di glicemia elevati, magari legata a un evento “stressante” transitorio. In questo caso sarebbe utile valutare almeno l’emoglobina glicata.

    1. Paolo Balzaretti

      Perfettamente d’accordo.
      Il paziente deve essere sempre valutato globalmente.
      Buona serata,
      Paolo Balzaretti.

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