Ipertensione arteriosa polmonare: che fare – terapia

Ritorniamo da Antonella, la paziente affetta da una forma avanzata di sclerodermia che abbiamo visto in pronto soccorso a causa di un episodio di insufficienza respiratoria acuta conseguente ad un‘ipertensione arteriosa polmonare severa. Nel post procedente abbiamo visto come raggiungere la diagnosi oggi affronteremo il ben più complesso argomento di come trattare questi pazienti.

Come nel precedente post ho fatto riferimento alle evidenze prese in considerazione su DynaMed che in gran parte si rifa alle linee guida congiunte sull’ipertensione arteriosa polmonare ESC/ERC del 2009

Raccomandazioni generali

• E’ fondamentale che i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare vengano seguiti presso un centro  specialistico di riferimento (ESC/ERS classe di raccomandazione I, livello di evidenza C)
• Evitare la gravidanza (ESC/ERS classe di raccomandazione I, livello di evidenza C)
• Eseguire vaccino contro influenza e pneumococco (ESC/ERS classe di raccomandazione I, livello di evidenza C)
• Esercizi e ginnastica respiratoria possono migliorare la  performance e la qualità della vita (livello intermedio di evidenza secondo DynaMed)  Circulation 2006, Chest 2013

Terapia di supporto

• Ossigenoterapia a lungo termine è indicata quando la PAO2 è costantemente al di sotto di 60 mmHg (ESC/ERS classe di raccomandazione I, livello di evidenza C)  NEngl J Med 1992
• Considerare la terapia anticoagulante orale in tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa polmonare idiopatica, ereditaria e legata all’uso di anoressizzanti  (ESC/ERS classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C). Il warfarin può essere associato a una riduzione della mortalità nei pazienti con ipertensione polmonare primaria (livello intermedio di evidenza secondo DynaMed)
•  La terapia diuretica è indicata, sebbene non esistano al riguardo studi randomizzati, nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare e segni di scompenso destro e ritenzione idrica  (ESC/ERS classe di raccomandazione I, livello di evidenza C)
• L’incidenza di aritmie sopraventricolari può essere un problema rilevante spesso causa di un teterioramento clinico Am Heart J 2007  La digossina può essere considerata per rallentare la frequenza cardiaca nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare che sviluppano tachiaritmie atriali (ESC/ERS classe di raccomandazione IbI, livello di evidenza C) 
• Sia la Simvastatina, Am J Resp Crit Care Med 2010 May che l‘Imatinib Am J Resp Crit Care Med 2010 Nov  sono stato considerate utili in quanto in grado di ridurre la massa miocardica (simvastatina)  o migliorare  l’output cardiaco (imatinib) a 24 settimane, ma gli studi di riferimento mancano della necessaria evidenza ( livello 3 o assenza di evidenza secondo DynaMed)

Calcio antagonisti

Come già sottolineato nel precedente post   è fondamentale eseguire il cateterismo destro con il test di vasoreattività in quanto consente di identificare i pazienti affetti da ipertensione arteriosa polmonare idiopatica, ereditaria o da anoressizzanti che si gioveranno di un trattamento con alte dosi di calcio antagonisti.(ESC/ERS classe di raccomandazione I, livello di evidenza C)
I pazienti che rispondono a questo trattamento hanno il 95-97% di possibilità di sopravvivere  dopo 5-7 anni di terapia. (Livello intermedio di evidenza secondo DynaMed)
Le dosi utilizzate inizialmente sono Nifedipina 10 mg e Diltiazem 60 mg tre volte al dì, che se ben tollerate vengono poi aumentate rispettivamente  a 20 mg tre volte al dì  e 120 mg due volte al dì. La scelta tra i due calcio antagonisti veniva fatta, nello studio di riferimento, in base alla frequenza cardiaca Circulation 2005 

Quale trattamento effettuare nei pazienti che non sono suscettibili della terapia con alte dosi di calcio antagonisti?

Prostanoidi

I prostanoidi posso essere associati con una riduzione della mortalità nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (livello intermedio di evidenza secondo DynaMed),  ma questi dati sono basati, per lo più, su singoli trial che hanno considerato l’uso di eporostenol e treprostinil endovena Resp Res 2010

• Epoprostenol in infusione continua migliora la capacità di esercizio a breve termine  (livello 1 – affidabile – di evidenza secondo DynaMed) e sembra migliorare la sopravvivenza (livello intermedio di evidenza secondo DynaMed) nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare idiopatica.
• Anche il Treprostinil endovena in infusione continua e il Beraprost per via orale pare siano in grado di migliorare la capacità di esercizio a breve termine (livello intermedio di evidenza secondo DynaMed)
• Iloprost per via inalatoria migliora lo stato clinico a breve termine nei pazienti in stadio avanzato di ipertensione arteriosa polmonare idiopatica (livello 1 – affidabile – di evidenza secondo DynaMed)

Antagonisti dei recettori per l’endotelina

Gli antagonisti dei recettori per l’endotelina, segnatamente Bosentan e Ambrisentan migliorano la capacità di esercizio e la dispnea nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (livello 1 – affidabile – di evidenza secondo DynaMed)

Inibitori della fosfodiesterasi

• Sildenafil 20 mg per os tre volte al dì migliora la capacità di esercizio negli adulti affetti da ipertensione arteriosa polmonare (livello 1 – affidabile – di evidenza secondo DynaMed)
• Tadalafil 40 mg per via orale una volta al giorno può migliorare la capacità di esercizo e rallenatre il deterioramento clinico (livello intermedio di evidenza secondo DynaMed)
• Vardenafil 5 mg per os due volte al dì può migliorare la capacità di esercizio e ridurre l’ipertensione polmonare (livello intermedio di evidenza secondo DynaMed)

Terapia combinata
La terapia congiunta tra farmaci delle diverse classi viene spesso usata, ma la combinazione ottimale al momento non è conosciuta

• L’aggiunta di Treprostinil per via inalatoria a Bosentan o Sildenafil per via orale in pazienti sintomatici affetti da ipertensione arteriosa polmonare può migliorare la capacità di esercizio (livello intermedio di evidenza secondo DynaMed)  J Am Coll Cardiol 2010
• La terapia con Sildenafil orale e Epoprostenol endovena può migliorare la capacità di esercizio e  diminuire il deterioramento clinico (livello intermedio di evidenza secondo DynaMed)  Ann intern med 2008

Terapia chirurgica

Il trattamento di balloon atrial septostomy, attraverso cui viene eseguita una comunicazione tra le due cavità atriali mediantel’utilizzo di un catetere a palloncino, non è supportato da alcuna evidenza in grado di dimostrare un aumento della sopravvivenza a lungo termine. può trovare indicazione nelle seguenti circostanze:

• procedura ponte verso il trapianto di polmone
• pazienti in classe IV WHO con sintomi  di ipertensione arteriosa polmonare idiopatica refrattari alla terapia medica ed episodi sincopali severi
• Ipertensione arteriosa polmonare idiopatica associata a cardiopatia congenita corretta chirurgicamente, malattie del collagene, ipertensione polmonare da tromboembolia cronica distale, malattia veno occlusiva polmonare, emangiomatosi capillare polmonare.

Trapianto di polmone

• E’ indicata una valutazione presso un centro trapianti per quei pazienti che nonostante una terapia medica massimale hanno comunque una cattiva prognosi
• Sebbene sia possibile il trapianto di cuore polmoni o di polmone singolo la maggior parte dei pazienti riceve il trapianto di entrambi i polmoni
• La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare sottoposti a trapianto è del 45-50% J Heart Lung Transplant 2006

Infine è bene ricordare che i trattamenti specifici discussi in precedenza  non sono da applicare alle forme di ipertensione arteriosa polmonare secondarie a patologie del cuore sinistro, a malattie polmonari o all’ipossia.

Commento personale

Certo non capita tutti i giorni di dover gestire una paziente con ipertensione arteriosa polmonare, ma ricordarsi di alcuni semplici concetti come l’indicazione al test di vasoreattività, l’uso dei calcio antagonisti, degli anticoagulanti e dei diuretici quando indicati, credo sia un messaggio facile da portare a casa. Ricordandoci sempre che il ricorrere al parere dello specialista non solo è auspicabile ma, in questi casi, doveroso.

Dopo alcuni giorni ho rivisto Antonella. Stava bene e aveva una saturazione normale in aria ambiente. I calcio antagonisti avevano fatto il loro dovere…