venerdì 24 Maggio 2024

Ipertensione arteriosa severa asintomatica: che fare…

Invidio i medici che hanno sempre la risposta giusta ad ogni quesito che viene loro posto. Si fa così! Punto e basta. In realtà gli ” I don’t know” di Newman costellano la nostra vita lavorativa quotidiana e ahimè, non solo quella. Ma si sa, non siamo tutti uguali, sia i medici che i pazienti. Anche in situazioni apparentemente banali come il riscontro di un’elevata pressione arteriosa il nostro atteggiamento è molto differente, ma la cosa per certi versi sorprendente è che le evidenze sono assai meno di quelle che ci aspetteremmo.

E’ stata da poco pubblicata l’ ACEP Clinical Policy su: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients in the Emergency Department With Asymptomatic Elevated Blood Pressure Come d’abitudine vengono formulate delle domande cui si cerca di dare risposta basandosi sulle evidenze scientifiche del momento. Vediamole insieme

L’ipertensione, come è noto, rappresenta un importante fattore di rischio cardiovascolare. Negli Stati Uniti in un’indagine del 2008 si è visto che la prevalenza nella popolazione adulta è di circa il 30%, il 50% dei quali non riceve un trattamento adeguato. Sono stati stabiliti criteri diagnostici e di trattamento da applicare al paziente iperteso valutato nell’ambito della medicina di base, ma non è detto che queste regole possano applicarsi anche ai pazienti valutati in pronto soccorso, sebbene spesso questo tipo di assimilazione venga spesso fatta.

Nella precedente policy del 2006 due erano gli elementi critici approfonditi:
– affidabilità e accuratezza della misurazione della pressione arteriosa in pronto soccorso nei pazienti asintomatici
– utilità di abbassare la pressione arteriosa nel dipartimento di emergenza
Le risposte erano state che non vi era alcuna necessità di iniziare un trattamento ipotensivo in pronto soccorso se al paziente era possibile fornire un adeguato follow up presso il medico di famiglia. Non vi era infatti alcuna evidenza di un migliore outcome o di una riduzione della morbidità o mortalità legate all’ipertensione, nel caso venisse deciso di ridurre i valori tensivi in pronto soccorso.

I punti critici della policy 2013 sono invece:
– uno screening di un eventuale danno d’organo in pronto soccorso in pazienti asintomatici con riscontro di elevati valori pressori riduce la quota di eventi avversi?
– Interventi medici in questa categoria di pazienti e in questo ambito sono in grado di avere un effetto positivo sull’outcome?

Al fine di rispondere a questi quesiti gli autori di questa policy hanno eseguito un ricerca su MEDLINE di articoli in lingua inglese, laddove la letteratura fosse carente è stato fatto ricorso al parere di esperti.
Le raccomandazioni sono state classificate in base al livello di evidenza (da 1 , la più forte a 3 , la più debole) e alla loro forza (A-B-C ).

Criteri di inclusione
Pazienti di età uguale o maggiore di 18 anni che si presentano in pronto soccorso con elevati valori pressori in assenza di segni e sintomi di un danno d’organo acuto

Criteri di esclusione
– Presenza di danno d’organo acuto ( ischemia miocardica, ictus cerebrale, edema polmonare, scompenso cardiaco, encefalopatia
– Gravidanza
– Insufficienza renale terminale
– Altre condizioni in grado di innalzare la pressione e non direttamente legate al danno d’organo acuto quali il trauma o le sindromi dolorosi di varia natura

Definizione
Sebbene non vi sia una definizione uniformemente accettata in letteratura, la policy include in  questo gruppo pazienti con :
– pressione sistolica maggiore o uguale a 160
– pressione diastolica maggiore o uguale a 100

Qual è la risposta alla prima domanda?
Nei pazienti asintomatici con elevati valori pressori visitati in pronto soccorso test di screening per valutare il danno d’organo come la creatininemia sierica, l’esame dell’urina e l’elettrocardiogramma, non sono richiesti. In pazienti in cui è previsto che il follow up possa essere non adeguato, la determinazione della creatininemia può identificare pazienti con nefropatia tale da condizionarne la dimissione o il ricovero in ospedale (livello di raccomandazione C).

E alla seconda?
– Nei pazienti con ipertensione severa asintomatica riscontrata in pronto soccorso non è rischiesto alcun intervento medico ( livello di raccomanzazione C).
– Pur considerando che un abbassamento rapido della pressione arteriosa sia più di danno che di beneficio, in una popolazione selezionata di pazienti in cui si presume una difficoltà nel follow-up, il medico d’urgenza può iniziare un trattamento ipotensivo in pronto soccorso e una terapia a lungo termine. E’ bene poi che si adoperi per organizzare comunque un controllo ambulatoriale per il follow up (raccomandazione di consenso).

Commento personale

Con la premessa che il livello delle raccomandazione è debole, il che vuol dire che la letteratura in questo senso non è sufficiente per fornire indicazioni certe, risulta evidente che la strategia da adottare in pronto soccorso dovrebbe comunque essere la meno aggressiva possibile. Così non soltanto l’uso della nifedipina sublinguale, che sappiamo essere potenziale causa di ictus o decesso, ma anche il trattamento con captopril o qualsiasi altro farmaco ipotensivo dovrebbe richiedere un’ attenta riflessione. Gli accertamenti da eseguire in DEA abbiamo visto non cambiano l’outcome e effettuarli non fa che aumentare il caos e le attese.
Ma si sa, ai pazienti, e forse ancora di più ai medici piacciono i test, anche se spesso questo ci conduce in un vicolo cieco e può essere non solo inutile ma anche dannoso. In attesa di nuovi elementi che chiariscano ancora i tanti punti oscuri e ci diano maggiori certezze, rassicurare il paziente e avviarlo verso un indispensabile follow up credo sia ancora la cosa migliore da fare.
Chi volesse può ascoltare la bella e spiritosa presentazione su questo tema  di Chad Kessler in Free Emergency Medicine Talks 

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Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

9 Commenti

  1. Ma quindi andrebbero “lasciati al loro destino”? … fino ad oggi ero convinto che l’uso della nifedipina sublinguale fosse la prima cosa da fare, ma ignoravo totalmente potesse avere simili controindicazioni… sono un po’ perplesso

  2. Engelium,
    non essere perplesso. Quale sarebbe il “destino” di un paziente con ipertensione severa asintomatica? La cosa più sensata che possiamo fare è adeguare gradatamente la terapia. Dovremmo sempre poi tenere a mente uno dei principi fondamentali della pratica medica: primum non nocere. L’uso di nifedipina sublinguale somministrata a pazienti ipertesi è stata associata a casi di ictus e morte http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8861992 ; una terapia che vine ancora spesso usata ma che sarebbe meglio evitare.

  3. no non era una “critica”… la perplessità era dovuta all’aver scoperto quanto fossi in errore (e vabbè, tanto ancora non esercito 😛 ) … devo altresì constatare però che in tale errata convinzione sono anche molti medici compreso il mio … non resta però il problema di dover prevenire eventuali ictus emorragici? (specie in pazienti suscettibili con precedenti) … in quei casi cosa sarebbe meglio?

  4. Engelium,
    giusta osservazione. Pazienti affetti da “end organ damage”come ad esempio precedenti ictus cerebrali o portatori di aneurisma dell’aorta addominale o che hanno avuto un recente infarto miocardico andrebbero valutati e trattati in modo diverso rispetto a coloro privi di questi fattori di rischio. In questi casi un atteggiamento terapeutico tale da ottenere un abbassamento graduale della pressione arteriosa è senz’altro da prendere in considerazione anche in pronto soccorso, come ben spigato da Chad Kessler in Free Emergency Medicine Talks.

  5. Propongo un caso clinico: una paziente di 82 anni si presenta un venerdì per una normale ricettazione. In anamnesi: IRC da stenosi arteria renale. Aveva sospeso sartano per riduzione funzionalità renale tale da richiedere ricovero.

    Ora in tp con B bloccante, lasix, amlodipina a dosaggio pieno.

    Sociale disastroso (vive da sola), scarsa collaborazione.

    Riscontro pressorio? 260 /120, asintomatico.
    Cosa avreste fatto?

    • Francesco, grazie del tuo commento. Il caso che proponi presenta diversi punti interrogativi. Comincio con dirti cosa non avrei fatto:
      – somministrare nifedipina sublinguale
      – inviare in ospedale la paziente nell’intento di iniziare un trattamento ipotensivo intensivo endovena.
      Elemento critico in un caso del genere è conoscere l’entità della stenosi dell’arteria renale. Nel caso fosse importante e monolaterale una valutazione angiochirurgica o dl radiologo interventista potrebbe aiutare la paziente più di tanti farmaci. Gli stessi sartani e gli ace inibitori per quanto mi è dato di sapere sono controindicati solo nella stenosi bilaterale e quindi qualora l’opzione endovascolare non fosse praticabile potrebbero essere reintrodotti in terapia.
      La paziente è asintomatica, quindi abituata a quei valori pressori, abbassarli troppo in genere è più rischioso che di beneficio. Un’eventuale valutazione preso un centro specialistico di riferimento penso sia un’opzione da considerare in casi come questo.

      • Grazie mille;
        nel caso specifico le informazioni erano estremamente frammentarie essendo io un sostituto e non essendoci opportuna documentazione nè su computer nè tra gli in incartamenti.
        Sì anche io alla fine ho optato per quella conclusione, però mi era rimasto il dubbio se potevo fare qualcosa di più in un setting di quel tipo.

        Ti ringrazio per gli ottimi articoli e l’utile scambio di opinioni 🙂

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