giovedì 23 Maggio 2024

Ipertensione lieve:i farmaci servono?

Nella scheda di triage della paziente che mi appresto a visitare vedo scritto crisi ipertensiva e a fianco la rilevazione dei valori pressori 155/95. La gestione di queste situazioni non è mai semplice. In genere sono persone con numerosi altri fattori di rischio cardiovascolare quali obesità, fumo, dislipidemia che sembrano completamente ignorare, ma guai se la pressione sale. La signora Maria non fa eccezione.

La paziente ha circa 65 anni, la voce roca denota l’abitudine al fumo ed è in evidente sovrappeso;da anni soffre di ipertensione in terapia con basse dosi di ramipril. A parte questo però nessun evento patologico importante nella sua storia clinica.
“Stamattina mi sentivo un po’ strana e così ho misurato la pressione: la minima era 100 e la massima 160, così sono andata in farmacia , li la minima era salita a 105 e il farmacista mi ha consigliato di venire in pronto soccorso. Strano di solito la pressione, anche prima di iniziare a prendere le pastiglie, non è mai stata così alta”.

La incalzo: ” A parte la terapia con le medicine, fa una dieta per la pressione? E il colesterolo com’è?”. Sorride bonaria:”dottore alla mia età il mangiare è uno dei pochi piaceri rimasti, fare la dieta è impossibile…”. Continuo” capisco ma forse la dieta è meglio che non le medicine da sole, almeno nelle forme di ipertensione come la sua, cosi ci dicono alcuni studi…”, mi sa che mi sono complicato la vita, ma questo è l’argomento di oggi.
E’ stato infatti pubblicata  una revisone Cochrane proprio sull’utilità della terapia farmacologica nei pazienti con ipertensione lieve ovvero quelli con pressione sistolica tra 140-159 e/o la diastolica tra 90 e 99.Pharmacotherapy for mild hypertension.

Sono stati ricercati nei principali database CENTRAL,MEDLINE e EMBASE e nel database delle revisioni sistematiche Cochrane (DARE) sino alla fine del 2011 studi controllati randomizzati della durata di almeno 1 anno.

Obiettivo della revisione valutare in pazienti affetti da ipertensione lieve in trattamento farmacologico e senza precedenti eventi cardiovascolari la mortalità e la morbidità categorizzate attraverso la frequenza di ictus, cardiopatia ischemica e numero complessivo di venti cardiovascolari nonché la percentuale di interruzioni del trattamento a causa di comparsa di eventi avversi.

Risultati
Degli 11 studi ritrovati 4 sono stati inclusi nella revisione per complessivi 8912 paienti. La durata della terapia farmacologica è stata dai 4 ai 5 anni e non ha portato rispetto al placebo una riduzione della mortalità ((RR 0.85, 95% CI 0.63, 1.15). In 7080 non ha ridotto l’insorgenza di malattia coronarica (RR 1.12, 95% CI 0.80, 1.57), ictus (RR 0.51,95% CI 0.24, 1.08) o eventi cardiovascolari totali(RR 0.97, 95% CI 0.72, 1.32). Il 9% dei pazienti ha dovuto interrompere il trattamento a causa di eventiavversi(RR 4.80, 95%CI 4.14, 5.57).

Conclusioni
Gli autori della revisione Cochrane concludono che nei pazienti affetti da ipertensione lieve il trattamento farmacologico non ha dimostrato essere superiore al placebo nel ridurre la mortalità e la morbidità e ulteriori studi randomizzati sono necessari per stabilire se, in questa classe di soggetti, i vantaggi del trattamento siano superiori ai rischi.

Ovviamente appena uscita la revisione ha scatenato una serie di riflessioni e critiche. A questo proposito si vedano i commenti negli editoriali del BMJ e theheart.org.

Cochrane review finds no proved benefit in drug treatment for patients with mild hypertension
Meta-analysis challenges drug use in mild hypertension

Le critiche maggiori sono rappresentate dal piccolo numero di pazienti presi in esame, meno di 9000 e dall’esiguo numero di eventi avversi occorsi. Un’altra critica è costituita dal fatto che negli studi presi in esame la classe di antipertensivi maggiormmente utilizzata era rappresentata quasi esclusivamente dai beta bloccanti mentre attualmente abbiamo a disposizione una maggiore varietà di molecole probabilmente più efficaci.Ancora i detrattori di questa revisione mettono in guardia circa la possibilità che il non trattare le forme lievi di ipertensione possa determinare il passaggio alle forme più severe, di più difficile gestione e trattamento

Considerazioni personali

Devo dire che quando ho letto il titolo della revisione ed il commento del BMJ mi è scappato un mezzo sorriso. Ho sempre pensato che si dia tanta forse troppa importanza all’ipertensione come fattore di rischio cardiovascolare e troppo poca ad altri quali il fumo ad esempio, ma si sa il mercato regola il mondo. Con queste premesse credo, come auspicato da tutti, che ulteriori studi siano necessari per raggiungere delle conclusioni definitive. Questa revisione, pur con tutti i suoi limiti penso abbia gettato un sassolino nello stagno.

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Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. Il riso, in verità in pò amaro, viene anche a me visto che lavoro in provincia di Vercelli, se penso al farmacista che consiglia il paziente di recarsi in PS (certo: il medico di famiglia è in ferie!) in assenza di sintomi, magari dopo aver misurato la PAO appena dopo l’ingresso della paziente in farmacia, fresca di mercato con addosso alcune borse pesanti…e magari ha dimenticato di prendere le pastiglie perchè fa caldo…
    Poi si fa più amaro se penso che “qualche volta” noi medici d’urgenza decidiamo per trattare con qualche antipertensivo estemporaneo questo rialzo pressorio, condito con un prelievo di sangue (non si sa mai) senza farsi mancare una troponina e un ECG: in effetti nello 0.001% dei casi una SCA si manifesta proprio così: “nell’essere strani”…
    Poi il sorriso diventa dolce perchè penso a tanti colleghi che sorridono alla signora, la visitano, la rassicurano, le danno qualche buon consiglio, la dimettono così, SENZA NEANCHE una PASTIGLIA. Penso a te Carlo che poi ci fai un bel post sul tuo blog. GRAZIE!
    Gian

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