giovedì 22 Febbraio 2024

IpoCalcemia

Teresa, oh teresa

Alle ore 2.00 Teresa mi stava ammorbando con una lista infinita di sintomi. Sono abituato ad ascoltare le persone e tracciare una anamnesi perfetta. Sono fiero della anamnesi dei miei verbali. Del resto quasi mai; ma quelle anamnesi, una volta stampate, le vorrei abbracciare e tenerle vicino a me, per poi leggerle la sera, vicino al camino o alla luce di una candela.

Quella di Teresa citava: “accesso in dea per malessere generale, astenia, sonnolenza, confusione soggettiva, vertigine, ansia, dolore toracico, dispnea, dolore addominale, diarrea, disuria, stranguria, dolore arti inferiori, parestesie arti superiori e peribuccali, dispareunia, nausea, sensazione di sazietà precoce, odinofogia, cefalea, tremori, otalgia, spasmi muscolari, intorpidimento delle dita dei piedi, sensazione di febbre ma non misurazione certa, stato depressivo, allucinazioni…”, citandone solo alcuni, ed i prinicipali, dei disturbi riportati.

“Alcune persone non impazziscono mai. Che vite davvero orribili devono condurre.”

Bukowski C

Teresa, perchè sei qui Teresa?

Teresa, 56 anni, che alle ore 2.00 mi chiedeva con forza una risposta ma anche con celerità, perchè voleva ritornare a casa dalla madre sola e malata, aveva tutto il mio disprezzo e la mia antipatia.

Evitando la facile seduzione di risposte rapide ma semplici, mi affido ai miei due mantra: “tanti sintomi, nessun sintomo” e “se non capisci nulla, fai almeno un’ega“.

Supero la superficiale malevolenza, e dopo una visita sostanzialmente negativa, o almeno negativa per le mie orecchie, le mie mani ed i miei occhi, mi affido ai freddi numeri senza sentimenti dell’emogasanalizzatore.

Che come sempre, mi smentiscono.

Eh bom – il catione dimenticato

Guardo il mio scontrino con occhi lucidi e capisco tre cose:

  1. Che l’ega non ti tradisce mai
  2. che se lavori con l’animo cupo ed il cuore arrabbiato non puoi che fare male
  3. Che io non ho più pallida idea di come correggere questo valore del ca….lcio

Riesco solo a presupporre, secondo un buon senso comune, che la necessità e la velocità di correzione dovrebbero sottointendere a quanto sia grave la situazione clinica ed il deficit. E con queste uniche certezze mi metto a cercare risposte ad alcune domande che mi sono posto in quel momento.

L’ipocalcemia giustifica i sintomi?

E qui è semplice. Basta studiare. E la risposta sembra che il calcio possa giustificare qualsiasi tipologia di sintomo.

Sintomi Neuromuscolari (da Eccitazione)Mialgie, Astenia, Crampi e Fascicolazioni muscolari, Parestesie periorali ed estremità, Iperriflessia, Tetania.
Crisi epilettiche, Delirium, Alterazioni dello stato di coscienza. Confusione
Sintomi CardiovascolariIpotensione fino a quadri di shock cardiogeno, Bradicardia, Aritmie ipercinetiche (torsioni di punta) ed Ipocinetiche (blocchi di differente entità)
Allungamento del tratto ST con allungamento del QT con onda T di normale dimensioni
Sintomi GIDolore Addominale tipo colico. Diarrea. Disfagia
Sintomi PsichiatriciAnsia, Depressione, Allucinazioni. Psicosi
Sintomi RespiratoriLaringospasmo. Broncospasmo. Stridore

Perchè Teresa hai poco calcio?

Anche questo è semplice. Basta ricordare il metabolismo del calcio studiato nel corso di endocrinologia – terzo anno di scuola di medicina – e dei suoi protagonisti più importanti: paratormone (PTH) e vitamina D.

Cause di Ipocalcemia
IpoPTH (primario o secondario)
Ipovitaminosi D (ridotta sintesi o ridotta azione)
Malassorbimento / ridotto intake
Ipomagnesemia
Precipitazione / chelazione del calcio (pancreatite, agenti tossici, citrato esogeno – RRT / plasmaferesi / trasfusioni massive, iperfosfatemia, sme da lisi tumorale, rabdomiolisi)
Ridotto turnover Osseo (ipotiroidismo, farmaci (bifosfonati, calcitonina, denosumab), metastasi osteoblastiche)
Miscellanea: Sepsi / Ustioni / alcalosi / CRRT / Farmaci (diuretici, anticonvulsivanti- fenitoina, atb – gentamicina, propofol, chemioterapia, IPP, SSRI) / IRC

E’ grave?

Ricordati: il calcio ionizzato o libero (circa il 50% del totale) è la componente biologicamente attiva: ecco il motivo per cui dosiamo questa forma piuttosto che la calcemia totale. Attenzione che la componente ionizzata ha una correlazione inversamente proporzionale con il pH.

Tuttavia se sei ancora confidente con il dosaggio della calcemia, le evidenza attuali dimostrano la sostanziale inutilità di correggere il valore del calcio per i livelli di albumina, una volta consigliato.

La severità della condizione clinica non dipende solamente dal valore, ma dalla velocità con cui quel valore si è ottenuto. Lo schema sottostante è una mia personale interpretazione, con tutti i suoi limiti, difetti e suscettibile di critiche, desunta dai diversi dati ottenuti in letteratura.

CalcemiaCalcio Ionizzato
valore normale8.5 – 10.5 mg/dl
4.2 – 5.3 mEq/l
2.12 – 2.62 mMol/L
4.65–5.6 mg/dL
2.0 mEq/l
1.16 – 1.3 mMol/l
Ipoca2+ Lieve2.0 – 2.12 mMol/L1.0 – 1.16 mMol/L
Ipoca2+ Moderata1.4 – 2.0 mmol/L0.7 – 1.0 mMol/L
Ipoca2+ Severa< 1.4 mMol/L< 0.7 mMol/L
1 mMol/L circa= 4 mg/dl calcium

Teresa meriti del calcio o un calcio?

tiro in porta
Foto di Sven Kucinic su Unsplash

Il trattamento del deficit di calcio è indicato endovena nelle forme sintomatiche e nelle forme gravi. Le forme lievi e croniche possono beneficiare del solo calcio per os (500 mg – 3 g di calcio nelle 24 ore – in media 1 g ogni 12 ore). Utile la co-somministrazione di vitamina D, obbligatoria nel caso di un suo deficit certo (calcitriolo 0.25 – 1 g / die). E’ importante ricordare di evitare la somministrazione di calcio nelle forme da iperfosfatemia e nelle intossicazione da Glicoleetilenico.

I protagonisti

Calcio Cloruro (CaCl2)= 1 fl /10 ml / 1g270 mg di Ca2+ Lesivo per le vene – meglio se somministrato in accessi centrale o in grossi accessi periferici
Calcio Gluconato (CaGl) = 1 fl / 10 ml / 1 g90 mg di Ca2+Non lesivo per le vene

100 mg di Ca2+ incrementa il calcio sierico ionizzato di 0.5 mEq

da archivio personale

Sfatiamo un mito: Il calcio cloruro non è più biodisponibile del gluconato e non aumenta il calcio sierico più velocemente ma causa maggiore tossicità locale: è più potente ma può causare necrosi tessutale in caso di extravasazione, ed, in caso di somministrazione troppo rapida, comparsa di nausea, mesi, flushing, dolore toracico e sindrome ipertensiva acuta.

Dose carico1 g CaCl2 o 3 g di CaGluc in 10-20 min
Dose MantenimentoSomministrazione intermettente di CaGluc 1 g in 1 h fino a correzione
o
Infusione continua di CaCl2 0.5-1.5 mg/kg/h / 0.02-0.08 mL/kg/h in SG o SF in 4-6 h
Atteso incremento della calcemia di 0.5–0.75 mmol/l – 2-3 mg/dl
da archivio personale

In modo pratico: se aggiunto 11 g di calcio gluconato (11 fl) o 3.66 g di calcio cloruro (3 fl e 2/3 di fl) in 1000 cc di SF o SG5% ottengo una soluzione con un dosaggio di 1 mg/mL di calcio elementare. Somministrando tale soluzione ad una velocità di infusione di 50 ml/h somministro 50 mg di calcio elementare all’ora. Si dovrebbe Proseguire somministrazione di calcio endovena fino ad embricarlo con calcio per os e vitamina D.

Trick and tips

  • L’ipocalemia è difficile da correggere in caso di ipomagnesemia
  • Per i pazienti con ipoPTH (forma poco comune di ipocalcemia) il caltricolo – dose 025 – 0.5 mcg due volte/die – insieme al calcio per os dovrebbe essere iniziato il prima possibile. Il caltricolo è la preparazione preferita a causa della sua rapida insorgenza d’azione – alcune ore.

E Teresa?

Dopo aver studiato, mescolato, pesato e soppesato, ci presentiamo a Teresa armati della nostra cultura e delle nostro Flebo. “Eh no giovanotti”, ci dice. “Torno a casa e riprendo il calcio che da qualche mese ho smesso”.

Game Over.

Bibliografia

  1. Wynne Z et al. “Disorders of Calcium and Magnesium”. Emerg Med Clin North Am . 2023 Nov;41(4):833-848.
  2. Chang W-T W et al. “Calcium, magnesium, and phosphate abnormalities in the emergency department”. Emerg Med Clin North Am . 2014 May;32(2):349-66
Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

2 Commenti

  1. Gran bel caso, complimenti…
    Immagino il QT della paziente…
    In piu era anche tendenzialemente Ipokaliemica…

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