domenica 14 Agosto 2022

Ipovolemia ed ecografia: questo paziente è vuoto?

vena cava inferiore - ecografiaQuando ci troviamo di fronte a un paziente in ipovolemia la prima cosa che facciamo è…visitarlo. So che qualcuno sarebbe tentato dal dire prendiamo l’ecografo e cominciamo a dare uno sguardo a cuore polmoni e soprattutto alla vena cava, ma sappiamo bene che le prime e fondamentali informazioni ci vengono spesso dall‘esame fisico. Premesso questo, non è dell’esame obiettivo che voglio parlare oggi, ma della reale utilità dell’ecografia al letto del paziente che si presenta in pronto soccorso con ipovolemia. In particolare il post di oggi sara focalizzato sull’aiuto che possiamo ottenere durante l’esame ecografico dalla misurazione del diametro della cava inferiore e del ventricolo destro.

E’ stato recentemente pubblicato online, ahead of print, su The American Journal of Emergency Medicine  un articolo dal titolo:  Role of inferior vena cava and right ventricular diameter in assessment of volume status: a comparative study: Ultrasound and hypovolemia. dove questo argomento è stato approfondito.

L’ecografia è da tempo considerata uno strumento utile e non invasivo nella valutazione dei pazienti in shock ipovolemico e nella risposta alla terapia. Due possibili surrogati dello stato volemico del paziente sono considerati i diametri della cava inferiore e del ventricolo destro

Obiettivo di questo studio è stato valutare  queste misurazioni e la loro variazione nei pazienti trattati per ipovolemia e paragonare questi dati con quelli di un gruppo di volontari sani

Sono stati messi a confronto 50 soggetti con ipovolemia e 50 volontari sani costituiti da parenti dei pazienti e da personale medico.

Criteri di inclusione  dei pazienti con ipovolemia sono stati:

  • eta maggiore di 16 anni
  • criteri clinici costituiti da: secchezza delle mucose, cute ipoelastica, ritardo nel riempimento capillare, tachicardia,oliguria, ipotensione ortostatica
  • pazienti in cui l’ipovolemia era francamente prevedibile come: sanguinamento uterino, emorragia gastrointestinale, diarrea e vomito

Criteri di esclusione

  • pazienti di difficile approccio ecografico conseguente alla presenza di obesità marcata e di importante quantità di gas extraluminale
  • presenza di insuffcienza tricuspidale, BPCO, patologie del cuore destro, pazienti ventilati meccanicamente o con ipertensione portale

Gli esaminatori che hanno condotto l’esame avevano partecipato a un corso di 8 ore si ecocardiografia di base e di 8 ore di ecografia in medicina d’emergenza. Nei primi 15 pazienti  con ipovolemia  prima del trattamento e nei volontari sani le misurazioni sono state eseguite con la supervisione di un medico esperto in ecografia d’urgenza ed ecocardiografia

La misurazione della vena cava inferiore è stata effettuata con il paziente in posizione supina con una sonda convex da 5 MHz posizionata verticalmente  a livello dello spazio subxifodeo. La misurazione effettuata a 2 cm dalla giunzione della vena epatica e la cava inferiore. La misurazione del diametro del ventricolo destro eseguita con il paziente in decubito laterale  a livello del III e IV spazio intercostale, in asse lungo, con una sonda da 3.2 MHz.

Risultati
Nei pazienti con ipovolemia il diametro della vena cava inferiore, sia in inspirazione che in espirazione, e del ventricolo destro sonno stati inferiori rispetto al gruppo di controllo (1.27 ±0.43, 0.73±0.37, e 2.83±0.37 cm vs 1.81±0.38, 1.32±0.35, e 3.11 ± 0.41 cm) (P = .001).
Dopo somministrazione di liquidi nei pazienti ipovolemici  sia il diametro inspiratorio ed espiratorio della vena cava inferiore sia quello del ventricolo destro sono incrementati in modo significativo  (1.55 ± 0.41, 1.01 ± 0.44, and 3.09 ± 0.33 cm  P = .001)

Conclusioni
I risultati dello studio indicano che la misurazione del diametro della cava inferiore nelle diverse fasi della respirazione e del ventricolo destro sono uno strumento utile e non invasivo per la diagnosi e il follow up dopo adeguata terapia nei pazienti valutati in pronto soccorso a causa di una ipovolemia.

Limitazioni
Lo studio ha diverse limitazioni come descritto nell’articolo dagli stessi autori.

  • alcune condizioni cliniche  come l’insufficienza tricuspidale, la BPCO, l’ipertensione portale  che determinano modificazioni  del diametro del ventricolo destro e della vena cava inferiore rendono la valutazione ecografica poco affidabile
  • uno degli elementi critici è stata la definizone clinica di ipovolemia, necessariamnete poco accurata considerando i parametri presi in esame nello studio
  • la misurazione del diametro del ventricolo destro in B Mode anziché in M mode

Considerazioni personali

Penso che la maggior parte di noi usi l’ecografo per valutare un paziente in stato di shock. Dei diversi algoritmi proposti io abitualmente seguo quello proposto da Scott Weingart: il cosiddetto RUSH exam. Ciò detto, almeno nella mia esperienza, non sempre è facile farsi un’idea precisa della diagnosi, anche perché più di una causa può concorrere all’ipovolemia o all’ipotensione. In più di un’occasione, ad esempio, mi sono trovato di fronte a un paziente in shock con embolia polmonare e sepsi. I dati ecografici, necessariamente, in questi casi non sono stati univoci. Condizioni quali la BPCO, l’ipertensione portale o lo scompenso destro sono tutt’altro che infrequenti e sono tali da rendere l’interpretazione delle misurazione della vena cava e del ventricolo destro di scarso impatto diagnostico. Pur con queste limitazioni l’ecografia al letto del paziente rimane uno strumento formidabile che spesso ci aiuta a capire in pochi secondi la causa dello shock: una condizione fra tutte il tamponamento pericardico.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzohttps://www.empillsblog.com/
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

6 Commenti

  1. Ciao a tutti, sono un specializzando di medicina interna con la passione dell’ecografia clinica. Che voi sappiate, esistono studi di paragone fra accuratezza diagnostica fra NTproBNP e dimensioni/collassabilità IVC come stima di PVC nelle varie condizioni cliniche?

  2. La riflessione nasce da un mio recente caso di questa settimana. paziente di anni 86, CAD, silicosi, BPCO, ricoverato per IRA su IRC. Ipoteso dall’inizio del ricovero, escluse le principali cause di ipotensione che mi venivano in mente (TEP, IMA destro, Sepsi, sanguinamento…) interpretato semplicemente come vuoto. VCI sempre piccola e collabente (buona finestra), idratando il paziente in modo cospicuo, va in Ins Resp Acuta interpretata come EPA da sovraccarico dal mio collega…NT proBNP 30.0000 ma VCI conitnuava a rimanre piccola e collabente…dove sta l’errore (mio)?

  3. Davide,
    difficile rispondere alla tua domanda. La correlazione tra BNP e diametro/collassabilità non è univoca e la risposta al carico di liquidi non così immediata, anche se la collassabilità della cava stessa è proprio uno dei parametri, insieme ai lattati, che ci guida nella gestione del paziente settico. Interessante sapere come fossero gli altri elementi del sistema ( cavità destre, cinesi ventricolare,presenza o assenza di linee B etc.) e quanto e in quanto tempo è stato somministrato il carico di liquidi.

    • Il pomeriggio stesso aveva fatto l’ecocardiogramma refertato con funzione sistolica ventricolare sinistro 45%, ventricolo destro dilatato ma buona contrattilità. Idratava a 105 cc/min. Linee B bilaterali, vaga simmetricità (ma in pts con storia di silicosi…). La mia domanda è questa: può esistere una condizione di EPA con cava piccola e collabente?

      • Davide,
        hai ragione qualcosa non torna. Il ventricolo destro era dilatato il che comunque presuppone un qualche grado di ipertensione polmonare o sovraccarico destro. Erano presenti linee B; tendevano ad essere più evidenti alle basi oppure no, in questo caso più in accordo con la pneumoconiosi.Quanti liquidi sono stati infusi a quella velocità? Anche presupponendo che una grave disidratazione abbia causato il riscontro della vena cava piccola non ho spiegazioni del fatto che sia rimasta tale quando il paziente è andato in edema polmonare. Personalmente in almeno due occasioni mi sono trovato di fronte a dati contraddittori sulla vena cava. In entrambi i casi il paziente aveva contemporaneamente un’embolia polmonare e uno shock settico. In qual caso vi era una spiegazione, in questo non saprei.

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