Qualche tempo fa ho avuto una discussione con un chirurgo vascolare che mi rimproverava di aver utilizzato eparina a basso peso molecolare in un paziente con ischemia acuta di un arto inferiore. Le motivazioni: l’uso di EBPM rendeva problematica l’anestesia epidurale. E’ appena stata pubblicata sul New England Journal of Medicine una revisione generale sulla ischemia acuta degli arti. Vediamo se c’è qualcosa di nuovo.
L’articolo dal titolo Acute Limb Ischemia rientra nella serie Clinical Practice e fa una disamina dello stato attuale delle conoscenze sul tema ed è in accordo con le le linee guida maggiormente validate:
– The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus on the Management
of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
Definizione
Improvvisa diminuzione della perfusione di un arto che ne minaccia la vitalità
Incidenza
Negli Stati uniti 1,5 casi ogni 10.000 persone per anno
Presentazione clinica
Se i sintomi insorgono nell’arco di due settimane la presentazione clinica viene considerata acuta anche se comunemente i sintomi iniziano nell’arco di ore o giorni
La sintomatologia si caratterizza per la comparsa o il peggioramento della claudicatio intermittens eventualmente preesistente , di dolore a riposo alla gamba ed al piede coinvolto, parestesie, debolezza muscolare sino alla paralisi.
Obiettivamente l’arto si presenta pallido, con cute marezzata e riduzione della sensibilità e della forza. E’ inoltre assente il polso distale
Abitualmente si riconoscono 3 stadi , il secondo ulteriormente suddiviso in due sottostadi A e B.
Nel primo stadio l’arto è vitale, non vi sono deficit dei movimenti o della sensibilità e il segnale doppler sia venoso che arterioso eèudibile.
Nello stadio III l’arto è irreversibilmente danneggiato, vi è anestesia e paralisi, il segnale doppler assente. Nello stadio IIa il deficit della sensibilità è limitato all’alluce mentre più esteso in quello IIB. In quest’ ultimo vi è un deficit di forza da lieve a moderato che manca nello stadio precedente.- Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised
Questi punti chiavi della diagnosi e del trattamento
– L’ischemia acuta di un arto, mettendone a repentaglio la vitalità, richiede un ‘immediata valutazione e trattamento
– Le cause sono rappresentate dalla trombosi acuta di un arteria o di un bypass, dall’embolia originata dal cuore o da un altra arteria, da una dissezione o da un trauma
– Per valutare se l’arto sia vitale, danneggiato irreversibilmente compromesso è necessaria una valutazione clinica che comprenda l’aspetto, la temperatura, la percezione del polso ( inclusa la valutazione doppler), la sensibilità e la forza.
– Una pronta diagnosi ed un conseguente trattamento riducono il rischio di perdere l’arto
– La trambolisi locale via catetere è il trattamento di scelta per un arto vitale o lievemente danneggiato, un’occlusione recente, per una trombosi di un by pass o un’ostruzione di uno stent.
– La rivascolarizzazione chirurgica è in genere preferibile nei pazienti con un ischemia più marcata che minaccia immediatamente la vitalità dell’arto o per un’occlusione della durata superiore a due settimane.
– Quando il danno è irreversibile non vi è altro trattamento che l’amputazione.
Strategia
Una volta sospettata la diagnosi tutti i pazienti vanno trattati oltre che con adeguata terapia antidolorifica con eparina endovena
Le indagini strumentali sono sicuramente indicate negli stadi I e IIa e anche in quello IIb , se questo non comporta un ritardo eccessivo per il trattamento. I pazienti in stadio III andranno invece direttamente alla amputazione
Fermo restando che strategie e tipologia di intervento sono giustamente appannaggio del chirurgo, quello che mi sembra importante ricordare che a noi invece competa un adeguata analgesia in genere ottenuta con oppioidi e l’inzio della terapia anticoagulante con eparinica non frazionata,endovena
