domenica 16 Giugno 2024

Ischemia mesenterica: il laboratorio non aiuta

La diagnosi di ischemia e infarto intestinale, lo sappiamo bene, non sempre è agevole anche per il medico esperto. Il quadro clinico classico caratterizzato da intenso dolore addominale, reperti obiettivi scarsi , vomito o diarrea è presente in una minoranza dei pazienti. Il riscontro di una fonte emboligena poi, da molti considerata un utile supporto alla diagnosi, si trova in meno della metà dei casi.  Allora spesso chiediamo aiuto al laboratorio, ma gli esami ematici ci aiutano o ci confondono solo le idee? E’ “in press” su The Journal of Emergency Medicine uno studio che ha affrontato questo tema dal titolo:Diagnostic pitfalls at admission in patients with acute superior mesenteric artery occlusion.

Sebbene la TAC consenta di arrivare alla diagnosi, in molti casi il primo approccio si fonda ancora sull’esecuzione degli esami di laboratorio, anche se al momento non è stato identificato alcun marcatore veramente sensibile o specifico per questa patologia. Non solo, ma a volte alcuni marcatori usati possono portarci fuori strada inducendoci a pensare ad altre patologie, peraltro assai comuni in questa categoria di pazienti, uno fra tutti la troponina.

Lo studio
Presso il centro di riferimento di patologia vascolare di Malmo in Svezia, nel periodo compreso tra novembre 2005 e ottobre 2009 sono stati rivisti, attraverso l’analisi di un registro di dati, i casi di 55 pazienti colpiti da ischemia mesenterica superiore. In tutti i soggetti tranne uno, in cui l’ischemia fu evidenziata al tavolo operatorio, la diagnosi venne eseguita attraverso l’uso della TC con mezzo di contrasto.

Obiettivo dello studio
Obiettivo dello studio era identificare eventuali tranelli forniti dagli esami di laboratorio utilizzati nella diagnosi di accompagnamento di questa patologia.

Risultati
– L’età media è stata di 76 anni e il 78% era rappresentato da donne
– L’occlusione è stata di natura embolica nel 53% dei casi e trombotica nei restanti 47%
– Livelli elevati di troponina sono stati riscontrati nel 64% dei pazienti mentre elevati livelli di amilasi e LDH solo in 12 su 45 e 13 su 27 rispettivamente.
– Una consulenza internistica venne richiesta da parte del chirurgo nel 44% dei casi mentre in 10 venne ritenuta opportuna una valutazione cardiologica, nella maggioranza dei casi la motivazione della consulenza era rappresentata da un valore anomalo della troponina.
La mortalità intraospedaliera riscontrata fu del 33%,  la maggior sopravvivenza fu ottenuta nei pazienti che ottennero la rivascolarizzazione chirurgica, mentre il ritardo conseguente alla richiesta di consulenza cardiologica per alterazione della troponina plasmatica, determinò un aumento significativo della mortalità.

Conclusioni
Gli autori concludono che il riscontro di una troponina elevata è un evento comune nell’ischemia mesenterica acuta e la richiesta di consulenza cardiologica rappresenta un fattore prognostico sfavorevole per questi pazienti. Elevati livelli di amilasi e la normalità invece della concentrazione ematica di LDH possono rappresentare anch’essi elementi fuorvianti per la diagnosi.

Commento personale
Non credo che questo studio, anche per le piccole dimensioni del campione, aggiunga molto alle nostre conoscenze su questa insidiosa patologia, ma penso che possa offrire qualche interessante spunto di riflessione.
– Il primo, il più scontato, è che dobbiamo essere selettivi nella richiesta degli esami. Il caso della troponina in questa categoria di malati credo sia emblematico.
– In questi ultimi tempi, giustamente a mio avviso, si cerca di ridurre il più possibile l’esposizione dei pazienti che visitiamo in pronto soccorso alle radiazioni ionizzanti; nel sospetto di una ischemia intestinale invece non dobbiamo avere remore, la TC consente la diagnosi nella quasi totalità dei casi.
– Chiuderei con una battuta che è al tempo stesso anche una considerazione non banale: ricorrere allo specialista non sempre allunga la vita.

Aspettando le vostre riflessioni.

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Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

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