18
Feb
2013
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Ketamid o midafent nella sedazione procedurale?

Esistono diversi farmaci e protocolli per la sedazione procedurale e ognuno di noi ha le sue preferenze. La letteratura è piena di suggerimenti e linee guida.Ogni farmaco ha i suoi vantaggi e le sue controindicazioni. E’ meglio usare il propofol o il midazolam cui associare il fentanil o, in fine, è proprio la ketamina, cosi poco usata da noi in Italia, a dover rappresentare la prima scelta soprattutto in quelle procedure molto dolorose per i paziente?

Altre domande poi possono venirci in mente: è meglio usare un singolo farmaco o l’associazione di due o più di essi in modo da ridurne potenzialmente gli effetti collaterali riducendone il dosaggio? A questo riguardo è bene ricordare che tra i farmaci disponibili in Italia, solo la ketamina è dotata oltre ad un potere sedativo anche di uno antidolorifico.
E stato recentemente pubblicato su Annals of Emergency Medicine  uno studio randomizzato che ha messo a confronto l’associazione di basse dosi di   midazolam con ketamina contro midazolam associato al fentanil a scopo antidolorifico nelle procedure ortopediche: Comparison of ketamine-low-dose midozolam with midazolam-fentanyl for orthopedic emergencies: a double-blind randomized trial.

Tra il settembre 2009 e il luglio 2011 sono stati randomizzati  presso un dipartimento di emergenza di Ankara in Turchia, pazienti destinati a una sedazione procedurale a causa di fratture o lussazioni da eseguire nel dipartimento di emergenza

Criteri di esclusione
– pressione arteriosa sistolica < di 90 mm Hg
– frequenza cardiaca < 60 bpm
– classi ASA diverse da 1 o 2
– Insufficienza renale cronica o epatica
– Allergia nota ai farmaci testai nello studio

Dei 489 inzialmente valutati 61 vennero considerati eligibili per lo studio, 31 vennero inclusi nel braccio Ketamina (2 mg/kg) + Midazolam basse dosi (0,02 mg/kg) e 30 in quello del Fentanyl (2  μg/kg) + Midazolam (0,1 mg/kg – dose massima 5 mg). Tutti famaci venivano diluiti separatamente in 10 cc di soluzione fisiologica.

Obiettivo
Obiettivo dello studio confrontare questi due regimi di sedazione procedurale per quanto riguarda:
– l’insorgenza di ipossia e la sua durata
– il tempo di inizio della sedazione
– la profondità della sedazione
– gli score del dolore durante la riduzione

Risultati
I pazienti trattati con l’associazione Ketamina+ Midazolam ebbero un minor numero di ipossie (14 vs 23 P 0.02) e una scala VAS media più favorevole (1 vs 2 p 0.03). La durata dell’ipossia sostanzialmente analoga nei due gruppi, mentre la profondità della sedazione lievemente maggiore nel braccio ketamina midazolam.

Conclusioni
Gli autori concludono che l’associazione ketamina basse dosi di midazolam rappresenta una scelta ragionevole nella sedazione procedurale per le procedure ortopediche eseguite in pronto soccorso

Limitazioni
In questo studio sono presenti alcune limitazioni, quali il campione decisamente piccolo e la mancanza di follow up dopo la dimissione.

Commento personale
Per curiosità sono andato a rivedere i commenti di un precedente post sulla sedazione procedurale da dove emerge che siamo abituati ad adattare alle nostre preferenze personali ed al paziente i diversi protocolli. Lo schema ketamina + midazolam a basse dosi penso sia una combinazione efficace per le procedure di una certa durata come quelle ortopediche. Come già detto in altre occasioni la mia esperienza con la ketamina è limitata a pochi casi ma l’impressione che ne ho tratto e che sia un farmaco che andrebbe utilizzato più spesso, magari usando la tecnica dei boli refratti.

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7 Commenti

  1. Risultati un po’ strani. Molto alto il tasso di ipossia in entrambi i gruppi. Penso che in questo caso la motivazione vada ricercata nel fatto che non è stato fatta alcun adeguamento della dose alla risposta. Il protocollo infatti prevedeva un uso predefinito secondo uno schema prokg. Non è riportata la velocità di somministrazione dei farmaci. Se effettuata in bolo la Ketamina da apnea e questo potrebbe spiegare come mai più del 40% dei pazienti nel gruppo Ket abbia sviluppato ipossia. Se fosse così alta la frequenza di ipossia non userei mai la Ketamina. Anche il tasso di fenomeni di emersione mi sembra un po’ troppo alto sopratutto se si considera che i pazienti venivano premedicatii con midazolam. Userei il termine premedicati perché 0,02 mg/kg di midazolam sono davvero pochi. Io generalmente somministro una quantità di 1-2 mg in caso di agitazione da Ketamina e questo è sufficiente a risolvere il problema.

  2. Mattia,
    grazie del tuo commento e per aver condiviso la tua esperienza. Come hai giustamente sottolineato, nella sedazione procedurale non conta solo la dose del farmaco utilizzato ma anche la modalità e la velocità di somministrazione. Quanto hai detto per la ketamina però vale anche per il propofol, almeno questa è la mia esperienza.

  3. La ketamina suscita molta curiosità. Spero di poterla avere presto nel mio ospedale. Se così fosse “disturberò “ Mattia per avere consigli su tempi e modi di utilizzo.
    Per rimanere in tema vorrei chiedere: a proposito del propofol si è detto più volte che necessita di “aiuto” per la copertura del dolore. Per questo motivo ho cambiato le mie abitudini, che prevedevano propofol+midazolam, aiutandomi con fentanyl (anche se non avevo avuto feedback negativi dai pazienti).
    Recentemente però ho letto su medemit circa l’utilizzo del propofol da solo per la cefalea (http://www.medscape.com/viewarticle/776911_1).
    Voi cosa ne pensate? Potremmo pensare che il propofol eserciti la sua azione anche sul dolore ed evitare di associare analgesici puri?
    Grazie sempre a tutti per gli spunti che offrite.
    emanuele

  4. Emanuele,
    come sai il propofol non ha alcuna azione antidolorifica e l’utilizzo nell’emicrania non trattabile è tutto da verificare. Nello studio iraniano cui ti riferisci ci sono alcune limitazioni, prima fra tutte il numero di pazienti trattati, solo 8. Un altro punto da definire e come la scala VAS per il dolore possa essere correttamente somministrata a un paziente sedato. Un’interessante disamina di quest’articolo è sta fatta su StEmlyns, cui ti rimando http://stemlynsblog.org/2013/01/milk-for-refractory-migraines/. Quando leggo lavori come questo mi vengono sempre in mente le parole di David Newman su Hippocrates’ shadow, un libro che tutti noi dovremmo leggere, a proposito di quali farmaci utilizzare nell’attacco emicranico. Sono da preferire i triptani, più costosi e con più effetti collaterali o la metoclopramide, almeno altrettanto efficace e più a buon mercato? Immagino tu conosca già la risposta.

  5. Durante una recente guardia notturna ho ricevuto un politrauma della strada. Un giovane uomo che pesava più di 100kg con una importante intossicazione alcolica. Per altro un gran simpaticone. Immagino abbiate presente il soggetto: un quintale di uomo scalciante, sempre intento a rimuovere i presidi di immobilizzazione e a dare fiato a imprecazioni e minacce. Data la gravità della dinamica (incarcerato vero, auto distrutta) avevo l’ovvia necessità di capire speditamente la situazione benché i parametri fossero rassicuranti. Ho scelto la Ketamina per una sedazione dissociativa. La posizione obbligata, il trauma al torace e sopratutto il peso mi hanno portato a questa scelta. Volevo che il paziente mantenesse la migliore ventilazione possibile per evitare di doverlo precauzionalmente intubare. Questo garantendo al contempo anche una adeguata analgesia e la pace necessaria a svolgere il nostro lavoro. Alla conclusione del caso gli anestesisti che hanno ricevuto il paziente hanno tutti fatto la stessa domanda: perché la Ketamina?
    È strano che anche in un ospedale come il mio dove c’è sempre stata disponibilità di questo farmaco le scelte ricadano quasi esclusivamente su midazolam e propofol. Su quest’ultimo io non ho alcun pregiudizio: è un ottimo farmaco utilizzato nel giusto contesto e nel giusto paziente. Ne più ne meno della Ketamina. Sono però convinto che a differenza di quest’ultimo abbia un campo di applicazione molto ristretto in PS dove si ha a che fare con pazienti instabili e particolarmente nei traumi nonché in una parte dei pazienti con insufficienza respiratoria che necessitano di sedazione ma hanno ampio margine per un tentativo di NIV.
    La cosa importante, ne convengo, non è solo la scelta del farmaco ma la preparazione e l’esperienza di chi lo usa.

  6. La discussione è troppo ricca per non partecipare! Vi dico come la penso su alcune cose:
    1) Ketamina: grande farmaco, che ogni giorno assume maggior valore. Inutile aspettarsi troppi avvalli da altre realtà (v. anestesisti) nelle quali spesso si è ancora fermi al mito dell’ipertensione endocranica indotta dalla K. La K è un farmaco che sembra davvero fatto apposta per il nostro setting, sul quale possiamo imparare dai veterinari e nessun altro. L’esperienza di Mattia lo dimostra. Sta a noi definire precisamente il suo ruolo, ed ancora non ne abbiamo scoperto i veri limiti (vedi tutta la recente discussione sulla k a dosi sub-dissociative nel dolore di varie origini, spesso in associazione ad oppiacei)
    2) Il Propofol: è un grande farmaco, che continua a risolvere milioni di situazioni difficili, ma non è l’ideale per il nostro setting. Impone la presenza di un operatore presumibilmente deputato solo alle vie aeree, per esempio (ma non solo!).
    3) Propofol e cefalea: dobbiamo fare attenzione. L’impiego del propofol nella cefalea, finora riservato ai non-responders, è legato non ad un’azione analgesica ma, lo dico in maniera grossolana ma credo efficace, ad una sorta di reset neuronale che avviene a livello centrale attraverso l’interazione con i recettori GABAergici (effetto peraltro condiviso dal midazolam, pur se di potenza differente). In questo caso non viene cercata analgesia, ma interruzione di una specie di loop neuronale che perpetua ed amplifica il dolore.
    4) Lo studio citato da Carlo: non l’ho letto per intero, ma anche a me sembra molto alta la percentuale di ipossia (sarebbe necessario vedere quale criterio hanno utilizzato). E comunque i dosaggi non mi sembrano quelli giusti per il midazolam. Ma soprattutto, lo studio mette a confronto quelle che secondo me sono le due migliori condotte possibili in Pronto Soccorso ma pecca di approssimazione.
    Concludo dicendo che, pur riconoscendo la superiorità della Ketamina, ma guardando anche alla qualità delle nostre procedure oggi nei PS italiani, il primo criterio di scelta in sedazione procedurale resta la dimestichezza dello staff con il farmaco. Ma il problema che qui sorge è anche un altro: quante procedure ortopediche che potrebbero essere tranquillamente eseguite da noi sono oggi deputate ad altri specialisti, con intervento collaterale di anestesisti, dispendio di risorse, tempi, denaro, ed assoluta assenza di vantaggio per il paziente?
    Scusate la lunghezza.

  7. Fabio,
    concordo su tutto, soprattutto sul fatto che la ketamina possa essere maggiormente utilizzata proprio da noi medici di pronto soccorso. Noi, infatti,col tempo abbiamo imparato a utilizzare il propofol che, a mio modo di vedere, ha un minore profilo di sicurezza. Posso dire però che la maggior parte delle sedazioni che eseguo sono per cardiovertire pazienti in fibrillazione atriale;in questo ambito credo sia ancora da preferire il propofol, ma forse è solo una questione di mentalità e di abitudine.

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