Caso clinico ipotetico accadutomi in data X in area di guerra Y:
Insieme al mio team di 2 infermieri sto sorvolando in elicottero una hot zone (conflitto a fuoco pesante a terra) ben oltre la golden hour.. La radio squilla; il pilota mi avverte: scendiamo a recuperare un ferito da esplosione, 5 primi…( questo significa che ho 5 minuti per caricare il Pz. Fare una primary, eseguire i primi trattamenti salva-vita e quindi decollare…vi garantisco che 5 minuti a terra soprattutto se ti trovi all’interno del bersaglio più grosso sul campo sono un’eternità…;
Ricevo il Pz; già in mezzo ad una nube di sabbia mi faccio un idea grossolana:
Grave trauma da deflagrazione con amputazione di arto superiore sin. ed arto inferiore dx.…
Lo carico in elicottero il più velocemente possibile e cerco di performare una rapida primary survey:
- Ferita lacerocontusiva cranica frontale sanguinante che rattoppo alla bene e meglio
- P (Pain) sulla scala AVPU, quindi paziente incosciente!!!
- In respiro spontaneo senza evidenza di PNX (Pneumotorace iperteso).
- Amputazione arto superiore sin. con Tourniquet ben posizionato.
- Amputazione arto inferiore dx con Tourniquet ben posizionato ma tuttavia ancora sanguinante; faccio posizionare un secondo Tourniquet, l’emorragia si ferma.
Riesco a prendere un accesso venoso di grosso calibro; il secondo lo prenderò in volo;
Inizio un infusione rapida di NS (soluzione fisiologica);Non ho sangue a bordo;
non sento il polso radiale, che insieme all aspetto complessivo del paziente mi da l’ idea di una Pressione arteriosa sistolica al di sotto degli 80 mmHg…
le vie aeree non sono sicure devo intubare e farlo prima di decollare…..in volo tattico sarei obbligato ad una Tracheo….e io non sono Cliff Reidd!!!….mi rimangono 120 sec!!!!
I farmaci a mia disposizione per l’RSI (Rapid Sequence Induction):
-Miorilassante: Succinilcolina.
-Induzione:
A)Propofol
B)Midazolam
C)Ketamina
In passato per semplice ignoranza e ve lo dimostrerò in seguito me la sarei rischiata senza batter ciglio con il Midazolam.. Avrei invece escluso ovviamente il Propofol (l’abbattimento della pressione arterioso avrebbe potuto uccidere il Pz. all’ istante…Propofol Assassin), Ma con altrettanta sicurezza avrei escluso la Ketamina anche solo per il terrore di provocare un aumento tale della ICP (Pressione intra-cranica) da determinare una deflagrazione!!!
Grazie alle mie conoscenze attuali ed in questo caso non ho avuto dubbi: Special K (Ketamina);
Tre i motivi fondamentali:
1) Gli studi su cui si basa il dogma che controindica la Ketamina nel trauma cranico sono a mio parere assolutamente male interpretati.
2) Studi recenti hanno dimostrato un effetto irrisorio della Ketamina sulla ICP.
3)Un semplice bilancio Rischi vs.Benefici ( meglio un lieve aumento della ICP o un paziente morto??).
Ma andiamo più a fondo: Da dove origina il DOGMA??
Sei Pubblicazioni risalenti agli anni ’70 hanno mostrato un aumento della ICP in seguito a somministrazione della Ketamina in pazienti affetti da patologie ostruenti il deflusso del liquor cefalorachidiano (idrocefalo, masse tumorali, stenosi acqueduttale), Non hanno dimostrato altresì alcun effetto di rilievo se la Ketamina veniva somministrata a pazienti sani!!!!...ma allora di cosa stiamo parlando?? Se gli stessi autori che hanno dato origine al dogma lo smentiscono a loro volta??!!
Ultime pubblicazioni:
Studi molto più recenti hanno smantellato definitivamente la leggenda metropolitana che ancora aleggia sull’uso della Ketamina nel trauma cranico:
A) Diversi autori hanno studiato gli effetti della Ketamina somministrata in infusione continua in Pz. cerebrali ma non traumatizzati, mostrando che non solo non c’era alcun cambiamento nella ICP ma in alcuni casi addirittura un abbassamento.
B) Altre pubblicazioni riguardanti nello specifico il rapporto Ketamina/ICP nel trauma cranico hanno dato i seguenti Risultati: nessun cambiamento nella ICP od al massimo un lievissimo rialzo.
L’unico evidente tarlo che posso trovare in questi studi deriva dal fatto che purtroppo e per ovvie ragioni i campioni di pazienti studiati sono piccoli e l’uso di altri sedativi analgesici in concomitanza può aver influenzato i risultati finali;
Detto ciò a mio parere le evidenze sono troppo pressanti e numerose per continuare a controindicare l’uso della Ketamina nel trauma cranico.
Ma torniamo al nostro caso clinico:
Ho somministrato Ketamina 1,5 mg/Kg eV. + Sux 1,5 mg/Kg eV.;
Ho Intubato il Pz. agevolmente con video-laringoscopio Pentax, attaccato a ventilatore meccanico e siamo decollati;
Finalmente una volta in volo ho potuto effettuare un monitoraggio dei parametri vitali:
per farla breve la pressione arteriosa sistolica di partenza era di 85 mmHg dopo bolo di 1000 ml di NS..seguendo i principi della demage control resuscitation sono riuscito a mantenerla tra 85 e 90 mmHg fino all’arrivo al trauma center più vicino.
Outcome??!!: Positivo.
E se avessi usato Midazolam??!!
Avrei avuto un ulteriore abbattimento della pressione, forse lieve ma lo avrei avuto; forse l’esito sarebbe stato comunque positivo, ma in ogni caso avrei dovuto inseguire la stabilizzazione dei parametri vitali per tutto il tempo, magari anche eccedendo nell’infusione di cristalloidi, che nel trauma può essere anche controproducente, ma questa e’ un’altra storia.
In conclusione sicuramente ulteriori evidenze sull’argomento Ketamina/ICP nel trauma cranico sono necessarie sopratutto su campioni di popolazione più ampi!!!!
ma allo stato attuale facendo anche un semplice calcolo Rischi vs. Benefici la bilancia pende senza dubbio a favore della tanto cara Special K……..
Dal vostro docvpb passo e chiudo………
References:
- Gardner AE, Olson BE, Lichtiger M. Cerebrospinal fluid pressure during dissociative anesthesia with ketamine. Anesthesiology 1971;35:226-8.
- Wyte SR, Shapiro HM, Turner P, et al. Ketamine induced intracranial hypertension. Anesthesiology 1972;36:174-6.
- Gibbs JM. The effect of intravenous ketamine on cere brospinal fluid pressure. Br J Anaesth 1972;44:1298-302.
- Gardner AE, Dannemiller FJ, Dean D. Intracranial cere brospinal fluid pressure in man during ketamine anesthesia. Anesth Analg 1972;51:741-5.
- Shaprio HM, Wyte SR, Harris AB. Ketamine anesthesia in patients with intracranial pathology. Br J Anaesth 1972;44:1200-4.
- List WF, Crumrine RS, Cascorbi HF, et al. Increased cere brospinal fluid pressure after ketamine. Anesthesiology 1972; 36:98-9.
- Mayberg TS, Lam AM, Matta BF, et al. Ketamine does not increase cerebral blood flow velocity or intracranial pressure during isoflurane/nitrous oxide anesthesia in patients under going craniotomy. Anesth Analg 1995;81:84-9.
- Kolenda H, Gremmelt A, Rading S, et al. Ketamine for analgosedative therapy in intensive care treatment of head injured patients. Acta Neurochir (Wien) 1996;138:1193-9.
- Bourgoin A, Albanèse J, Wereszczynski N, et al. Safety of sedation with ketamine in severe head injury patients: comparison with sufentanil. Crit Care Med 2003;31:711-7.
- Bourgoin A, Albanese J, Leone M, et al. Effects of sufentanil or ketamine administered in target controlled infusion on the cerebral hemodynamics of severely brain injured patients. Crit Care Med 2005;33:1109-13.
- Schmittner MD, Vajkoczy SL, Horn P, et al. Effects of fen tanyl and S(+) ketamine on cerebral hemodynamics, gas trointestinal motility, and need of vasopressors in patients with intracranial pathologies: a pilot study. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:257-62.
- Shapira Y, Artru AA, Lam AM. Ketamine decreases cerebral infarct volume and improves neurological outcome following experimental head trauma in rats. J Neurosurg Anesthesiol 1992;4:231-40.
- Shapira Y, et al. Therapeutic time window and dose response of the beneficial effects of ketamine in experimental head injury. Stroke 1994;25:1637-43.
- Hoffman WE, et al. Ketamine decreases plasma cate cholamines and improves outcome from incomplete cerebral ischemia in rats. Anesthesiology 1992;76:755-62.
- Bourgoin A, et al. Safety of sedation with ketamine in severe head injury patients: comparison with sufentanil. Crit Care Med 2003;31:711-7.
- Sehdev RS, Symmons DA, Kindl K. Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency department. Emerg Med Australad 2006;18:37-44.
- Himmelseher S, Durieux ME. Revising a dogma: Ketamine for patients with neurological injury? Anesth Analg 2005;101:524-34.
- Filanovsky Y, Miller P, Kao J. Myth: ketamine should not be used as an induction agent for intubation in patients with head injury. Can J Emerg Med 2010;12:154e7.
- Sehdev RS, Symmons DA, Kindi K. Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency department. Emerg Med Australas 2006;18:37e44.
- Grathwohl KW, Black IH, Spinella PC, et al. Total intravenous anesthesia including ketamine versus volatile gas anesthesia for combat-related operative traumatic brain injury. Anaesthesia 2008;109:44e53.
- Gofrit ON, Leibovici D, Shemer J, et al. Ketamine in the field: the use of ketamine for induction of anaesthesia before intubation in injured patients in the field. Injury 1996;28:41e3.
- Jabre P, Cornbes X, Lapostolle F, et al; KETASED Collaborative Study Group. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009;374:293e300.
- Sibley A, Mackenzie M, Bawden J, et al. Aprospective review of the use of ketamine to facilitate endotracheal intubation in the helicopter emergency medical services (HEMS) setting. Emerg Med J 2011;28:521e5.
- Sener S, Eken C, Schultz C, et al. Ketamine with and without midazolam for emergency department sedation in adults: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011;57:109e14.
- Bourgain A, Albanese J, Leone M, et al. Effects of sufentanil or ketamine administered in target controlled infusion on the cerebral haemodynamics of severely brain injured patients. Crit Care Med 2005;33:1109e13.
- Bar-Joseph G, Guilburd Y, Guilburd J. Ketamine effectively prevents intracranial pressure elevations during endotracheal suctioning and other distressing interventions in patients with severe traumatic brain injury. Crit Care Med 2009;37 (12 Suppl A402):90e3493.
Valerio, ben venuto in EMpills! Grazie per il bel post.
Il punto per me saliente del tuo ragionamento è proprio quello sul bilancio dei rischi benefici. Non esiste un farmaco di induzione perfetto. La Ketamina, ad oggi, particolarmente nel trauma, offre più vantaggi di quanti svantaggi non si possano prospettare anche dando credito a quelle datate pubblicazioni che ne hanno decretato per molto tempo l’inutilizzabilità. Soprattutto non esiste pratica medica che non si basi su delle scelte ponderate. Ragionare sulla propria professione significa soppesare tutti i risvolti del nostro operato ma anche non accettare il conforto di costrutti prefabbricati, tramandati in modo acritico, che ci sollevano dal disagio di pensare e dalla fatica della scelta.
Complimenti, ben fatto!
Grazie Mattia!!! veramente un onore scrivere per EMPills!!….andando a fondo sull argomento Ketamina/ICP sono rimasto notevolmente sorpreso dalla mole di letteratura a riguardo e rimango ancora più sorpreso che tutt’oggi questo DOGMA non sia ancora morto!!!!!
Grande lavoro. Sono completamente d’accordo con te ma fortunatamente il mito si sta sgretolando. Aggiungo questa recentissima fonte che spero metta una pietra tombale su questo antico e pericoloso retaggio culturale
https://medest118.files.wordpress.com/2014/08/the-effect-of-ketamine-on-intracranial-and-cerebral-perfusion-pressure-and-health-outcomes-a-systematic-review.pdf
Ciao
Mario Rugna
Grande Mario…..pubblicazione freschissima che ho già letto dal tuo blog…….!!!!!!…..Anche in Italia molti si stanno aprendo alla Special K…..Ci siamo quasi!!!!…
Al di la’ della letteratura , quando si lavora bisogna ragionare sul caso clinico che si ha davanti. Qua Valerio si è trovato di fronte ad un politrauma grave con perdita di sangue, perdita di due arti , uno stato di shock apprezzabile “con l’occhio e la mano”, un paziente incosciente e certamente un dolore bestiale. La ketamina è l’unico farmaco che ti permette di intubare senza ripercussioni su un’emodinamica sicuramente compromessa per la situazione contingente. La priorità va data a questo su tutto il resto: vie aeree assicurate e pressione arteriosa non ulteriormente compromessa a causa di farmaci ; inoltre controllo del dolore che direi non guasta. Tutto il resto, in quella situazione , credo sia secondario. Concordo su tutto e mi permetto di complimentarmi per il coraggio e la passione di operare in zone dove metti a repentaglio la tua vita secondo per secondo. Una piccola domanda: il videolaringoscopio nell’elicottero militare? È un gioiello di lusso extra o la normalità per l’esercito?
Cara Arianna, ti ringrazio moltissimo per il tuo commento..relativamente al trattamento del dolore hai toccato un punto che mi sta particolarmente a cuore..anche in ambito militare ritengo il trattamento precoce del dolore essenziale..e stiamo lavorando per poter dotare i nostri medics con mezzi non invasivi come il lecca lecca al fentanyl o fentanyl spray intranasale già in dotazione all esercito americano…attualmente per le solite barriere legislative italiane purtroppo il ferito deve ancora aspettare l arrivo del medico per poter ricevere un trattamento adeguato…Per quanto riguarda il Pentax:
L intubazione oro tracheale secondo le linee guida internazionali mIlitari TCCC non sarebbe prevista in quanto difficilmente realizzabile sia a terra a causa delle condizioni di luce e sabbia molta sabbia sollevata dall elicottero, sia a bordo a causa degli spazi..si passerebbe direttamente alla tracheo!!!…Noi italiani stiamo cercando di implementare una modalità meno invasiva con videolaringoscopia..Perché il Pentax??….la possibilità di spostare lo schermo permette di intubare anche da posizioni non convenzionali quali quella anteriore…attualmente abbiamo ancora troppa poca casisistica per poter trarre conclusioni..ovviamente essendo un apparecchio molto costoso e’ in dotazione solo al nostro elicottero sanitario……
mah io credo che in termini di rischio complicanze ci sia un abisso tra fare una tracheo (mini-tracheo con i set appositi?) e una IOT eventualmente con videolaringo. Voglio vedere per sfiga becchi l’arteria o oltrepassi la parete posteriore della trachea…..in mezzo al deserto o in elicottero. Mi sembra un’ottima via di mezzo il videolaringo, molto meno invasiva.
Chiedendo scusa in anticipo per l’OT, cosa dicono le linee guida americane per la gestione del dolore dei feriti di guerra ? cosa usano loro? somministrano oppioidi in autonomia anche i paramedici?E voi avete l’actiq e il pecfent?lo usate?
Esatto i paramedici americani sono addestrati e possono usare analgesici sui feriti in particolare OTFC(oral transmucosal fentanyl citrate 800 micrograms)…..io ho a mia disposizione ketamina im o ev, fentanyl e Morfina ev…ma ti garantisco che anche per l analgesia la Ketamina a basse dosi e’ eccezionale….comunque se sei interessata all argomento nel link trovi le TCCC guidelines su cui ci basiamo tutti noi della NATO:
http://www.naemt.org/Files/TCCC/041114/TCCC%20Guidelines_131028.pdf Ti ringrazio per le tue Ottime osservazioni!!!!
grazie Valerio, conosco la ketamina , anche se personalmente non mi piace molto e la uso solo quando devo intubare uno stato di shock. Per il resto preferisco gli altri induttori o sedativi mentre per il dolore post-operatorio o altri dolori in genere, preferisco decisamente altro. Alcuni colleghi che lavorano con me, l’hanno usata a basse dosi in elastomero nel post operatorio su interventi addominali, ma abbiamo riscontrato quasi sempre allucinazioni e una efficacia analgesica uguale se non talvolta inferiore agli altri protocolli. Quindi abbandonata ,per questo uso, rapidamente. Il suo utlizzo extraospedaliero sicuramente può trovare , secondo me, maggiori spazi. In una IOT con stato di shock, la considererei imperativa. (scusa ancora l’OT, sono anch’io AR come te, scusa per le tante domande ma mi hanno incuriosita).
PS: Ti sei dimenticato di scrivere tuo parere su tracheo/videolaringiscopio – rischi , complicanze, secondo te migliore approccio in elicottero sanitario militare…
Mi trovi completamente d’accordo…quando in patria anche io faccio turni in sala operatoria e per l analgesia post mi affido ad altro..ovviamente le cose cambiano in base al contesto in cui ci si trova ad operare…..
Per quanto riguarda il VIdeolarinhoscopio….sicuramente un approccio meno invasivo e più facile anche se per fortuna pochissime volte mi è’ capitato di dover gestire le vie aeree in maniera definitiva…!!!cmq dal mio punto di vista mi trovo molto meglio con il King video..cmq e’ già tanto avercelo..calcola che in Italia ancora devo affidarmi ad un vecchio glidescope!!!
L’esercito è ricco. Noi a parte lama normale o retta lunga e frova, abbiamo airtraq o FOB. E non sono a conoscenza di nessuno degli H vicini che abbia un videolaringo. Figuriamoci….
Ciao Valerio, grazie dell’articolo. Io lavoro in Francia e sinceramente la ketamina è diffusissima in pre-hospitalier, solo volevo chiederti, nella mia esperienza la dose di 1,5mg/kg in bolus non è sufficiente per l induzione in sequenza rapida. Come mai hai utilizzato una dose così bassa?