venerdì 28 Gennaio 2022

Ketamina nello stato epilettico

ketamina, stato epilettico

Di ketamina abbiamo parlato spesso, nel blog e il suo ruolo come sedativo, dissociativo, analgesico è ormai chiaro a molti, sebbene il suo utilizzo non sia ancora così diffuso.

Ma la ketamina ci riserva sempre delle sorprese, e la possiamo ben considerare come la “tutti-gusti-più-uno” per il medico d’emergenza-urgenza.

Oggi parliamo del suo ruolo come farmaco antiepilettico: non come farmaco di prima linea, ovviamente, ma per il trattamento dello stato epilettico super refrattario.

Che cosa è lo stato epilettico super refrattario?

Diamo alcune definizioni: se lo stato epilettico è una crisi che dura più di cinque minuti, o se il paziente presenta due o più crisi senza ripresa della vigilanza, e se lo stato refrattario si osserva nel paziente che non risponde a due o più antiepilettici per via parenterale, lo stato super refrattario si osserva nel paziente che non risponde a farmaci anestetici (propofol) per 24 ore.

Perchè lo stato epilettico è una vera emergenza?

Già dopo cinque minuti inizia a svilupparsi un danno neuronale ipossico e metabolico per acidosi, che se non interrotto conduce ad apoptosi.

Lo stato epilettico comporta un cambiamento molto interessante a livello delle terminazioni sinaptiche. Se la crisi epilettica perdura, si verifica una internalizzazione dei recettori GABAergici, con un aumento dei recettori NMDA.

ketamina, epilessia

I farmaci antiepilettici e il propofol, utilizzato per lo stato di male refrattario, agiscono sui recettori GABA, esercitando un’azione depressiva. Nello stato di male, la riduzione di questi recettori rende il paziente meno responsivo ai farmaci antiepilettici. L’aumento dei recettori NDMA, invece, comporta un effetto proepilettogeno perché aumenta il tono eccitatorio del sistema nervoso centrale.

Si crea un vero e proprio circolo vizioso: si riducono i recettori depressori (e si riduce la risposta ai farmaci antiepilettici) e aumentano i recettori eccitatori, con auto mantenimento dello stato di male.

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Qual è il principale bersaglio recettoriale della ketamina?

La ketamina agisce come antagonista dei recettori NMDA: è quindi in grado di bloccare i recettori eccitatori sovra espressi e quindi di intervenire in un meccanismo fisiopatologico chiave.

Come accaduto per il suo ruolo sedativo, anche la sua azione antiepilettica viene identificata immediatamente, ma solo in tempi recenti il suo ruolo viene definito con maggiore chiarezza: sintetizzata nel 1962, le prime ipotesi di una sua azione antiepilettica sono immediate (1965) e le prime osservazioni arrivano nel 1969.

Fujikawa ha dimostrato che la ketamina esercita una azione neuroprotettiva su modelli animali (ratti) in cui era indotto uno stato epilettico. Gli animali trattati con ketamina non presentavano la tipica apoptosi neuronale che si osservava in quelli non trattati.

ketamina, medicina d'emergenza

E’ evidente che un modello sperimentale animale non possa essere trasferito nell’uomo. Ma gli effetti neuroprotettivi della ketamina nel trauma cranico sono noti, e abbiamo già cercato di sfatare questo dogma.

Quale dosaggio?

Ovviamente, parliamo di pazienti gestiti in terapia intensiva. Se in bolo possiamo ipotizzare dosaggi sovrapponibili a quelli dissociativi (2 mg/kg), in infusione continua si raggiungono dosaggi molto elevati

2.75 mg/kg/h

anche se alcuni autori arrivano a consigliare 5-10 mg/kg/h. I tassi di risposta sono molto alti, con cessazione dello stato epilettico in oltre il 63% dei casi.

La ketamina ha un ruolo nel trattamento della crisi epilettiche?

per questa domanda la letteratura non ci aiuta, ma è indubbio che la ketamina nello stato epilettico costituisca un’arma molto efficace, per via dell’aumento dei recettori NMDA.

Quindi, un’ulteriore freccia nella faretra della ketamina, una ulteriore applicazione in condizioni di emergenza in cui svolge un ruolo del tutto unico.

Ma del ruolo della ketamina per il MEU ne abbiamo già parlato.

Alessandro Riccardi
Specialista in Medicina Interna, lavora presso la Medicina d’Emergenza – Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona. Appassionato di ecografia clinica, è istruttore per la SIMEU in questa disciplina, ed è responsabile della Struttura di Ecografia Clinica d’Urgenza . Fa parte della faculty SIMEU del corso Sedazione-Analgesia in Urgenza. @dott_riccardi

2 Commenti

  1. Ottimo post! Io ho visto usare nello stato di male refrattario ketamina+mdz+eventualmente anche propofol sempre in ic… nei casi estremi TPS… Certo è fondamentale avere un monitoraggio EEG in continuo (e saperlo leggere)

  2. Grazie del commento. Visto il substrato fisiopatologico, la risposta agli agonisti GABAergici (propofol e midazolam) è probabilmente ridotta. Per quanto riguarda l’EEG… beh, sarebbe fondamentale averlo a disposizione non solo in terapia intensiva, ma anche in Pronto Soccorso. I casi di utilità assoluta non sono poi così frequenti, ma quando serve non sempre è disponibile. Sulla capacità di lettura, invece, faccio non uno ma due passi indietro, perché è davvero complesso

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