15
Nov
2013
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Ketorolac: 20 mg di troppo?

ketoralacE’ sera. Abbiamo da poco cominciato il turno di notte. Andrea lo specializzando che sta lavorando insieme a me, dice: “hai visto c’è di nuovo il Sig Carmelo… , quel paziente che abbiamo dimesso una settimana fa con una colica renale, pare stia molto male.”  Lo visitiamo rapidamente e lo controlliamo con l’eco. E’ presenta una lieve dilatazione calico pielica a sx. I parametri vitali sono normali, in particolare niente febbre. ” Vedrai che con una fiala di Toradol e una di Fentanest, il dolore sarà sparito nell’arco di pochi minuti.” rispondo sicuro. Andrea mi guarda perplesso:” so che tutti usano il ketorolac da 30 mg ma ho letto su Medscape che sono sufficienti 10 mg, per l’effetto ceiling la quantità che eccede questo dosaggio non è di alcuna utilità, anzi comporta solo un aumento degli effetti collaterali…” Mi piace lavorare con i colleghi più giovani, perché imparo sempre qualcosa.

Vediamo un po’ più da vicino di cosa stiamo parlando. E’ stato da poco pubblicato su Medscape un articolo dal titolo: Why ED Physicians Overprescribe Ketorolac che ha approfondito questo tema.

Preambolo

Nonostante vi siano dati di letteratura  a favore del cosiddetto effetto tetto , (gli anglosassoni preferiscono usare il termine soffitto, ceiling), dove superata una certa dose, 10 mg nel caso del ketoralac,  non si hanno vantaggi terapeutici ma solo un aumento degli effetti collaterali, le attuali indicazioni anche da fonti autorevoli come il Tintinalli rimangono quelle di utilizzare dosaggi da 3 o 6 volte superiori.

 

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Gli studi

Diversi studi sono a favore dell’effetto ceiling

A-Physician

Gli effetti collaterali

S.M.Motov, autore dell’articolo su Medscape incentra poi  la sua attenzione sugli effetti collaterali e in particolar modo sul rischio emorragico:

effetti collaterali di cui abbiamo parlato precedentemente in un altro post , così come delle note AIFA che ne limitano l’utilizzo al dolore post operatorio moderato-severo e a quello delle coliche renali.

Le conclusioni di Motov sono quindi che, pur nelle more di ottenere studi randomizzati focalizzati sull’effetto analgesico e la sicurezza dei diversi dosaggi di ketorolac nella gestione del dolore in pronto soccorso, la limitata quantità di dati attualmente disponibile non supporterebbe l’uso di dosi superiori ai 10 mg.

L’argomento è sicuramente degno di approfondimento anche in considerazione del noto potere gastrolesivo del farmaco ; sono così andato a vedere quali siano le indicazioni posologiche riportate nel foglietto illustrativo del farmaco

L’USO ENDOVENOSO DEL PREPARATO È RISERVATO AGLI OSPEDALI E ALLE CASE DI CURA.

Adulti

In situazioni caratterizzate da dolore acuto intenso (come ad esempio nella terapia d’attacco del dolore post-operatorio) è consigliata una dose iniziale di 10 mg, seguita da dosi di 10-30 mg che possono essere ripetute, in caso di necessità, dopo 4-6 ore, utilizzando la dose minima efficace. Se necessario il trattamento può proseguire ad intervalli maggiori; non deve comunque essere superata la dose giornaliera di 90 mg.

Anziani (≥ 65 anni)

Nei pazienti anziani la dose massima giornaliera non deve comunque superare i 60 mg/die.

Bambini

La sicurezza e l’efficacia nei bambini non è stata stabilita. L’uso del farmaco è pertanto controindicato al di sotto di 16 anni.

Coliche renali

La posologia consigliata è una fiala da 30 mg per somministrazione intramuscolare o endovenosa.

e quella che dovrebbe essere l’evidenza attualmente in nostro possesso su Dynamed 

Queste le indicazioni di massima:

  • la somministrazione endovenosa andrebbe eseguita per un tempo  ≥15 secondi
  • al fine di minimizzare gli effetti collaterali sul sistema cardiovascolare e gastrointestinale è bene somministrare il dosaggio minimo efficace e per il minor tempo possibile
  • Per il breakthrough pain, dolore intenso episodico, meglio supplementare con basse dosi di oppiacei, se non controindicati, che non aumentare la posologia o la frequenza di somministrazione del ketoralac

Dosaggio

Bambini (2-16 anni)

ev: 0,5 mg/kg max 15 mg

im: i mh/kg max 30 mg

ma come si evince dal foglio illustrativo in Italia l’uso nei bambini è controindicato

Adulti

ev: 30 mg , pazienti di peso <50 kg: 15 mg

im: 60 mg. 1 <50 kg: 30 mg.

Dosi multiple

im o ev: 30 mg ogni 6 ore <50 kg 15 mg ogni 6 ore

Passaggio dalla terapia parenterale a quella orale

  • prima dose orale 20 mg seguita da 10 mg ogni 4-6 ore (dose massima nelle 24 ore 40 mg) –
  • <50 kg:10 mg ogni 4-6 ore (dose massima nelle 24 ore 40 mg)

Cirrosi epatica

Non ci sono dati certi, ma dalle evidenze disponibili non esmbrerebbe necessario eseguire aggiustamenti psologici

Insufficienza renale

Sicurezza non certa in pazienti con valori di creatinina > 5mg/dl o in trattamento emodialitico. Negli altri casi comportarsi come nei pazienti adulti di peso <50 kg

Anziani 

Lo stesso discorso vale per gli anziani – utilizzare dosaggi dei pazienti di peso inferiore ai 50 kg

conclusioniConsiderazioni personali
L’idea di poter ridurre la posologia del ketoroloc e in questo modo anche i suoi effetti collaterali, è senza dubbio molto allettante, ma come espresso in diversi commenti al post su Medscape, credo che prima di sposare tout court   la causa dell’azione tetto di questo farmaco dovremmo porci alcune domande:
– gli studi a favore dell’effetto ceiling sono stati condotti in ambiti diversi dal pronto soccorso, le loro conclusioni possono quindi estendersi in modo automatico a questo setting?
– Questi stessi lavori sono piuttosto datati, è possibile che risultati così importanti e anche convenienti dal punto di vista economico siano stati così a lungo misconosiuti?
Come molti altri penso siano necessari ulteriori studi che valutino l’efficacia e la sicurezza di basse dosi di ketorolac in pronto soccorso, sino ad allora credo che dovremmo continuare a seguire le attuali indicazioni di letteratura, anche se l’idea di verificare  da subito se 10 mg valgono in termini di effetto antidolorifico i 30 mg abitualmente utilizzati, è veramente attrattiva,  soprattutto quando si opti con un trattamento combinato con gli oppiacei.
Ketorolac and morphine for analgesia in acute renal colic: Is this combination more effective than monotherapy?
Non smettendo di ricordare che l’uso endovenoso di questo farmaco andrebbe limitato alla colica renale e al dolore post-operatorio di tipo moderato severo, come suggerito dalle mai abbastanza citate note AIFA.

 

 

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16 Commenti

  1. Jackie

    “Mi piace lavorare con i colleghi più giovani, perché imparo sempre qualcosa”
    Fossero tutti come lei!!!!

    A parte questo, articolo molto interessante grazie!

    1. Jackie, grazie degli apprezzamenti. Condividere e mettersi in discussione rappresenta un punto di forza del nostro essere medici o infermieri, sopratutto quando non si è più tanto giovani.

  2. Caro Carlo ti voglio ringraziare dei tuoi preziosi e precisi approfondimenti, stanno diventando un punto di forza per questa nostra sempre più difficile e complicata professione
    Un abbraccio Raffaele

  3. Mitico Carlo grazie. Mi sembra doveroso aggiungere che negli ospedali e’ reperibile il ketorolac da 30 mg che costa molto meno della formulazione da 10. (anche il marketing ha le sue ombre). Abbiamo iniziato ad eliminare i 20 mg in più e sembra che l’efficacia sia immutata. Attendiamo risultati più strutturati. Se possiamo comunque ricorrere ad un farmaco di per se pericoloso ma a minimi dosaggi, che ben vengano queste news.
    Di nuovo grazie!

  4. francesco

    Anch’io ho letto qualche settimana fa l’ articolo di Motov e ora 1 fo di ketorolc cerco di usarla x tre pazienti.. effettivamente sembra funzionare! Grazie x il lavoro splendido di (in)formazione!

  5. mcdocmac

    Nella mia esperienza ho una ampia “casistica” di resistenza al trattamento del dolore nella colica renale/ureterale e non so darmi una spiegazione. Ad una efficacia iniziale “di salvataggio” del Fentanest (in boli refratti) si contrappone la sua emivita breve seppur embricato con FANS (Ketorolac o Diclofenac). Al terzo step passo alla Morfina, ma noto, con disappunto (del Paziente e mio) che i tempi di controllo del dolore sino a VAS “sopportabili” sono assai spesso troppo lunghi. Il problema si manifesta senza particolari differenze per sesso, età e patologie co-esistenti. Altro aspetto che mi lascia perplesso è la particolare “resistenza” al trattamento del dolore (con frequenti ri-presentazioni in PS) in relazione alle sedi “estreme” del calcolo: prossimale (giunto P/U) e distale (in prossimità dell’orificio vescicale). Quanto sopra, a parte la sofferenza del Pz., crea un problema aggiunto legato alla permanenza di sala di emergenza dello stesso Pz. con tutto ciò che ne consegue per le attese (non ho ob nel mio piccolo PS!). Hai qualche dato (o soluzioni) in merito?
    Grazie, Carlo! sempre più il Tuo “blog” è “pane quotidiano” ! 🙂

    1. Ciao Mauro, grazie come sempre del tuo commento. Ho avuto anche io, seppur raramente , esperienze come la tua, anche se in genere l’associazione una fiala di ketorolac da 30 mg ( d’ora in vanti mi riprometto di provare i 10 mg) e 1 di fentanil in genere risolvono il dolore completamente nell’arco di pochi minuti. Nei casi di ripresa del dolore anche io somministro la morfina in boli refratti sino alla completa risoluzione della sintomatologia dolorosa.

  6. mia personale esperienza. nella colica renale il ketorolac da 30 funziona solo nei magri. in chi pesa dai 70 kg in su’ preferisco usare altri FANS. per la cronaca, una collega esperta e scrupolosa, usa 2 f di ketorolac in flebo ev.

  7. Pingback : Dolore in gravidanza: solo paracetamolo? - EM Pills

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