giovedì 2 Dicembre 2021

La Bella Addormentata

Paola, perchè dormi?

Paola aveva parlato fino alle 22.00. Poi era bastato un attimo: il momento in cui il marito si assentasse dalla camera da letto in cui avevano trascorso insieme praticamente tutte le notti dei loro primi e ultimi 45 anni vissuti insieme. E da quel momento Paola non aveva più parlato. Aveva chiuso gli occhi e si era addormentata, senza volersi più svegliarsi.

Paola come mai dormi?

La valutazione clinica di Paola è semplice. Coma ad insorgenza acuta. Eccezione per un rialzo pressorio di impreciso significato clinico, i suoi parametri sono perfetti, come se il suo sonno fosse sereno senza incubi. Convinto di capirlo facilmente e rapidamente, cerco una spiegazione al suo GCS chiaramente compromesso.

Recupero dalla mia mente la disamina differenziale delle forme di coma e provo a trovarne la causa, sicuro di poter darle una risposta ad una sintomo così evidente e così grave.

L’esame obiettivo non mi aiuta: nessun segno di trauma, di ipovolemia, di sanguinamento acuto, di sepsi. Paola non ha la febbre e non sembra dormire solo perchè ha litigato con il marito. La storia anamnestica è povera e semplice, comprendendo solo una forma lieve di diabete mellito ben controllato dalla dietoterapia che non mi induce grandi attese nell’aver individuato un colpevole.

L’emogasanalisi è, infatti, assolutamente normale, compreso il grande mimo, la COHb.

Gli Esami laboratorio si rivelano assolutamente unremarkable, compresa la glicemia, gli elettroliti, l’ammonio, la funzionalità renale ed epatica, ed addirittura gli ormoni tiroidei.

L’imaging cerebrale con TC, comprensivo di approfondimento con mdc e studio perfusivo non mi aiuta, non mostrando alterazioni acute.

Nessuna storia tossicologica nota, nessun tossico trovato, nessun blister al domicilio manomesso. Drug test negativo, etanolemia assente. Anche l’utilizzo adiuvantibus di naloxone e flumazenil non restituisce Paola al mondo degli svegli.

Non mi arrendo. Provo ad approfondire ulteriormente: EEG e puntura lombare; ma anche loro mi tradiscono, risultando assolutamente di norma

Tutto di norma. Tutto perfetto.

Ma allora Paola perchè non ti svegli?

Paola non si risveglia.

La scuoto in modo intenso perchè forse sta solo abbracciando Morfeo in modo più forte. Ma niente.

Mi verrebbe da provare a baciare per trovare una terapia a basso costo ed alto impatto. Ma anche questa scelta risulta sbagliata.

Il peggioramento progressivo neurologico della paziente e la perdita di competenza e pervietà delle vie aeree renderà necessaria una intubazione orotracheale ed il suo ricovero in terapia intensiva.

Sarà la risonanza magnetica encefalica a svelare l’arcano, il mattino successivo.

Percheron, chi era costui?

L’Arteria di Percheron (AOP) è una rara variante anatomica di vascolarizzazione arteriosa talamica.

Normalmente le arterie paramediane talamiche originano dal segmento P1 della arteria cerebrale posteriore (PCA) e forniscono la vascolarizzazione alla componente mediale di entrambi i talami ed, in alcuni casi, alla porzione rostrale del troncoencefalico.

L’AOP è un singolo ramo Talamico perforante dominante originante dalla PCA che si biforca per vascolarizzare le regioni paramediane bilaterali talamiche e le regioni rostrali bilaterali mesencefaliche.

Un occlusione acuta della AOP determina un Infarto Talamico Bilaterale paramediano con o senza il coinvolgimento del tronco encefalico. Clinicamente tale occlusione si manifesta con un improvvisa insorgenza di una alterazione dello stato di coscienza, con un quadro TC assolutamente di Norma.

Nonostante siano rari, le manifestazione cliniche d’esordio sono spesso non riconducibili ad eventi ischemici acuti, determinando un ritardo diagnostico che esclude il paziente da terapie potenzialmente utili determinando deficit permanenti e significative modifiche delle capacità funzionali residue del paziente.

Anatomia

Il talamo è una struttura paramediana composta principalmente da sostanza grigia che controlla un ampia gamma di funzioni neurologiche: cognizione, memoria, sensazione, funzioni motorie, visione e i livelli di vigilanza agendo come centro relè. Il talamo consiste di circa 60 nuclei nervosi che ricevono e trasmettono segnali da praticamente tutti i centri afferenti ed efferenti; pertanto una ischemia in tale regione può manifestarsi con una miriade di sintomi differenti che facilmente possono essere facilmente misinterpretati alla valutazione clinica.

Il talamo è diviso in 4 principali territori vascolari: anteriore, inferolaterale, posteriore e paramediano.

Le arteria paramediana può variare spesso fra i differenti individui. Gerald Percheron per primo descrisse le variazioni anatomiche delle arterie paramediane nel 1973, riportate nella figura sottostante.

In una rara variante, conosciuta come AOP, un singolo ramo dal segmento P1 si biforca per fornire il sangue arterioso sia al talamo paramediano sinistro che destro. Dato che una singola arteria fornisce territori talamici bilaterali, gli infarti dell’AOP si presentano con difetti significativi. In alcuni pazienti l’arteria tuberotalamica è assente e l’AOP vascolarizza anche il territorio anteriore del talamo bilaterale

L’assenza di anastomosi vascolari funzionali con altre regioni encefaliche in questa aria aumenta i danni da una possibile occlusione vascolare acuta.

Epidemiologia

Tale variante anatomica si presenta circa nel 7-11.7% della popolazione, pertanto probabilmente è meno rara rispetto a quanto si possa pensare, forse anche perchè meno riconosciuta. L’ischemia da occlusione della AOP giustifica lo 0.1-2% di tutti gli stroke ischemici. Gravi sono gli esiti: la letteratura riporta ad un anno un tasso di mortalità del 40-70% e di alterazioni cognitive del 63-75%.

Clinica

Un occlusione acuta dell’Arteria di Percheron può manifestarsi con diversi quadri clinici dato l’ampio range di funzioni neurologiche comandate dal talamo: comportamento, vigilanza, coscienza e cognizione, memoria, sensazione, funzioni motorie, visione.

Il talamo è una delle principali struttura di feedback del corpo. Per tale motivo l’ischemia di tale area si associa a quadri clinici differenti e rende la diagnosi giù difficile. Oltretutto il quadro clinico è reso più complicato dalla possibile eterogeneità della vascolarizzazione talamica.

La più comune triade di presentazione degli infarti dell’AOP è la riduzione dello stato di coscienza, compromissione della memoria/alterazione-deterioramento acuto cognitivo e disturbi oculomotori (paralisi dello sguardo verticale). Ulteriori sintomi possono essere presenti in caso di coinvolgimento del talamo anteriore (alterazione più severa della memoria) e del mesencefalo rostrale (atassia ed emiparesi).

Le alterazioni dello stato di coscienza possono essere di natura ed entità differente: da perdita di coscienza transitoria ad una riduzione persistente lieve moderata del GCS fino a reali insorgenze acute di ipersonnolenza e stati di come gravi e letargia. In letteratura sono stati descritti anche casi di ischemia transitoria dell’AOP manifestatesi come perdite di coscienza transitorie o perlomeno fluttuanti.

Tale clinica è dovuta al ruolo del talamo sulla attivazione della sostanza reticolare attivante ascendente (RAS). il RAS è un network di neuroni localizzati nel tronco encefalico con connessioni plurime cerebrali responsabile della consapevolezza e regola la coscienza.

Altre manifestazioni cliniche possono comprendere segni neuropsichiatrici ed alterazioni cognitive con confusione, spesso anche senza focalità neurologiche.

Altri segni, che se presenti possono più facilmente indirizzare ad una diagnosi neurologica centrale sono segni oftalmologici (oftalmoparesi con paralisi dello sguardo verticale), disturbi dell’eloquio (afasia e disartria), atassia ed emiparesi, eventuali disfuzioni respiratorie e cardiache.

Diagnosi

Dato la assenza dei segni classici di stroke, la maggioranza degli infarti dell’AOP non sono diagnosticati tempestivamente nel dipartimento di emergenza.

L’AOP è un piccolo vaso che per motivi di risoluzione può non essere visualizzato alla valutazione angioTAC.

La diagnosi pertanto di un ischemia cerebrale di tale vaso deve essere posta con l’utilizzo della RM con la dimostrazione in DWI di infarti talamici bilaterale paramediani con estensione al mesencefalo.

L’iperintensità “V sign” lungo la superficiale piale del mesencefalo nella fossa interpeduncolare nelle scansioni FLAIR e DWI della MR rappresenta il coinvolgimento mesencefalico da parte dell’evento ischemico.

Ovviamente un ritardo diagnostico determina un ritardo del trattamento con possibilità di “perdere” la possibilità terapeutica del trombolitico endovena con conseguenti possibili importanti residui deficit cronici.

Diagnostica Differenziale

E’ fondamentale considerare l’infarto talamico bilaterale nella diagnostica differenziale di pazienti con acuta insorgenza di sintomi neurologici vaghi non localizzanti e not lateralizing come l’alterazione dello stato mentale, alterazioni della memoria, ipersonnolenza, coma, afasia e disturbi della oculomozione.

Fra le diverse forme di diagnosi differenziale considerare: la trombosi dell’arteria basilare – Infarto venoso Talamico bilaterale da trombosi venosa cerebrale – Mielolisi extrapontina – malattia Creutzfeld-Jacob – emorragia cerebrale – ematomi subdurali – neoplasie – infezioni – encefalopatia metabolica, tossica e infiammatoria.

Flow Chart diagnostica

Nel caso di un paziente con sintomi acuti neurologici non lateralizzanti nel dipartimento di emergenza, un TC basale con angio e perfusione deve essere considerata insieme ad una valutazione iniziale laboratoristica.

Se la severità della presentazione clinica non correla con il riscontro TC ed l’iniziale work up diagnostico infettivo, infiammatorio, metabolico, tossico è negativo, un possibile infarto Talamico bilaterale deve essere messo in diagnosi differenziale.

In questo caso una RM urgente deve essere considerata nel caso di una possibile finestra terapeutica per eseguire la trombolisi. La RM deve essere limitata al DWI ed alle sequenze gradient echo e di diffusione, fattibile in 15-20 minuti.

Terapia

Il ritardo diagnostico di tale entità determina spesso l’impossibilità di sfruttare la finestra terapeutica ottimale per la somministrazione della terapia trombolitica endovenosa, determinando spesso scarsi outcome clinici.

Nel caso in cui la disamina diagnostica confermi la presenza di un insulto ischemico ed il paziente rimane nella finestra terapeutica per la trombolisi, questa dovrebbe essere somministrata endovena.

Dato il basso rischio di complicanze riferito dalla letteratura, compreso il sanguinamento intracranico, nei casi di trombolisi di stroke mimics che ricevono IVtPA, nel caso di un alto sospetto clinico ed una TC capo negativa per emorragia e senza una diagnosi alternativa verosimile, si potrebbe considerare l’esecuzione della trombolisi endovena, anche senza aspettare un ulteriore esame di imaging, spesso non disponibile.

Conclusione

L’ambiguità della presentazione e la rarità dell’ischemia dell’AOP spesso conduce ad una diagnosi ritardata. Una presentazione di riduzione del GCS richiede l’esclusione di una moltitudine di cause, spesso non determinando l’attivazione del protocollo stroke al momento del triage o della prima visita medica. Oltretutto le ischemie da AOP sono raramente visualizzabili alla TC encefalo. La maggior parte delle diagnosi è tramite l’utilizzo della RM, spesso raggiungendo una diagnosi di certezza oltre la finestra temporale terapeutica.

Come medici d’urgenza, dobbiamo conoscere pensare a questa causa di stroke sottoriconosciuta e pensarci in paziente che si presentano con disturbi neurologici non specifici, in particolare alterazioni dello stato di coscienza, unita all’alterazione della memoria ed alla paralisi dello sguardo verticale. E non dobbiamo temere in questi casi di eseguire una RM d’urgenza, in modo tale da utilizzare anche per questi casi la finestra terapeutica della lifesaving trombolisi e cambiare gli outcome di questi malati. E cambiar loro la vita.

Bibliografia

  1. Zappella N et al. “Artery of Percheron infarction as an unusual cause of coma: three cases and literature review”. Neurocrit Care. 2014 Jun;20(3):494-501
  2. Sharma A et al. “A Case of Diagnostic Difficulty: Transient Loss of Consciousness in Artery of Percheron Infarct”. Cureus. 2021 Jan 26;13(1):e12918.
  3. Quetsch M et al. “Stroke masquerading as cardiac arrest: the artery of Percheron”. BMJ Case Rep . 2021 Jan 11;14(1):e238681
  4. Ranasinghe T et al. “Acute Onset of Hypersomnolence and Aphasia Secondary to an Artery of Percheron Infarct and a Proposed Emergency Room Evaluation”. Case Rep Emerg Med . 2019 Apr 8;2019:1260865.
Articolo precedenteeFAST-PS: proposta eretica?
Articolo successivoTAP is TOP
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

1 commento

  1. Grazie Davide. Bellissimo caso e bellissima disamina. Abbiamo avuto un caso simile un paio di anni fa ed abbiamo avuto non pochi problemi ad effettuare la diagnosi. Il paziente risultó fuori timing per trombolisi.

LASCIA UN COMMENTO

Per favore inserisci il tuo commento!
Per favore inserisci il tuo nome qui

dal nostro archivio

I più letti