Ringrazio il dottor davide tizzani per l'ispirazione e il contributo nella realizzazione di questo post
Domenica pomeriggio, alla nona ora di accettazione in un pronto soccorso di periferia della tua città. La lista d’attesa è folta soprattutto dopo alcune ore di blocco informatico, di richieste cartacee, di corrispondenze pneumatiche e di amorosi sensi con il laboratorio e la ricerca disperata di pc funzionanti.
Tra chi aspetta pazientemente di essere nostro paziente c’è Iva, giovane donna con sintomi urinari irritativi: “chiamiamola subito” diciamo io ed il mio strutturato. “Almeno lei sarà una gestione agile: dimissione veloce al domicilio senza passare dal via”.
Iva ci racconta che da 2 giorni ha dolore addominale sotto ombelicale ed è costretta a urenti e frequenti minzioni molto fastidiose di urine un po’ più scure del solito. Anamnesi muta, non fuma, non beve, nessuna terapia domiciliare in corso. Tutto molto semplice.
Le diamo il barattolino. Dopo pochi minuti, bussa nuovamente alla porta del nostro ambulatorio: campione di urine pronto. Che fosse cistite era chiaro dall’anamnesi, ma ora sappiamo che è cistite emorragica. Le sue urine non sono semplicemente concentrate o un po’ torbide, sono ematuriche.
Tutto molto semplice, tutto già scritto, tutto già visto. Come la sua conclusione…
Cistite emorragica = Ciproxin
Ma mi fermo prima della chiusura del verbale e della prescrizione della terapia, chiedendomi il perché di questo assioma. E della sua validità.

“Si è sempre fatto così” è la frase più pericolosa che esiste. Ed anche se non si tratta di una patologia letale, penso sia giusto domandarci anche per questioni più banali, soprattutto se frequenti: “Siamo sicuri che tale prescrizione abbia del razionale? Siamo certi che serva l’antiobiticoterapia e nel caso quale?”
Provo a chiedere ai colleghi.
Ad un pull di specializzandi di medicina di emergenze e urgenze è stato proposto il caso clinico sopradescritto ed è stato chiesto se fosse necessaria una terapia antibiotica e se sì, quale.
Il 95% di essi concorda sulla necessità di una terapia antibiotica, ma se consideriamo gli antibiotici indicati non vi è una concordanza altrettanto buona.

Le risposte ricevute indicano che non si ha una abitudine condivisa sul trattamento di questa condizione. Quindi il dubbio rimane e la risposta va cercata.
Cerco delle evidenze.
Sarà la mia scarsa abilità ad interrogare la letteratura (capacità che ancora non padroneggio, ma che forse sarebbe bello apprendere da un esperto una volta per tutte), ma vere e proprie chiare indicazioni per il trattamento della cistite batterica emorragica non le trovo. Vediamo ciò che ho trovato.
Definizione
Si definisce cistite emorragica una condizione infiammatoria della vescica infettiva o non che risulti in un sanguinamento della mucosa vescicale. La causa più comune è l’infezione batterica che solitamente risponde prontamente al trattamento.
Classificazione
Le linee guida urologiche si concentrano sull’entità del sanguinamento e ci fornisco ben 2 classificazioni, basate sull’entità del sanguinamento riscontrato.
Classificazione DeVries:
- lieve: nessuna modifica dell’ematocrito;
- moderato: ematuria con necessità di trasfusione, <6 unità;
- severo: ematuria con necessità di trasfusione, >6 unità.
Classificazione Vela-Ojeda:
- grado1 – ematuria microscopica;
- grado 2 – ematuria macroscopica;
- grado 3 – ematuria con coaguli;
- grado 4 – ematuria con coaguli ed ostruzione, azotemia.
Già sappiamo qualcosa di più. Possiamo annunciare ad alta voce che Iva è affetta da cistite emorragica lieve di grado 2. Ed adesso vediamo se possiamo annunciare anche qualcosa di più utile.
Eziologia
Le infezioni batteriche (in primis Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis e Klebsiella) sono la causa più comune di cistite emorragica.
Cause meno comuni
Ci sono anche altre cause meno comuni che vale almeno la pena di tenere presente e nel caso cercare di scoprire mentre interroghiamo i nostri pazienti.

Non infettive | |
Patologie sistemiche | Amiloidosi Artrite reumatoide Morbo di Crohn. |
Boon’s disease | Esfoliazione apoptotica epitelio uroteliale della vescica in condizioni di disidratazione. I soggetti predisposti tendono a sviluppare questa condizione durante i voli intercontinentali e rispondono alla reidratazione. |
Radiazioni ionizzanti chemioterapia e alcuni farmaci. | https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2938536/table/T0001/?report=objectonly |
Ma la letteratura internazionale è scarsa nel suggerirci e fornire indicazioni precise su quale antibiotico sia il più indicato.
E gli infettivologici? Ci possono aiutare?
Le linee guida infettivologiche sulle infezioni delle vie urinarie dissertano di cistiti, pielonefriti, IVU ricorrente, IVU catetere associate, IVU nei maschi, urosepsi.
Le IVU sono classificate in complicate e non. Diventano complicate se:
- affliggono i maschi o le donne in gravidanza
- in soggetti con anomalie strutturali o funzionali dell’apparato urinario
- pazienti con CV a permanenza
- pazienti con patologie renali
- immunocompromessi
- diabetici.
Non viene mai citata la cistite emorragica. Si parla di ematuria, solo come riscontro laboratoristico nell’esame urine.
Pertanto, Iva ha una cistite non complicata emorragica di grado 2. Benissimo, tutto perfetto.
Ma come proviamo a fare guarire Iva?
Indicazioni terapeutiche alla dimissione
Se la causa principale di tale forma di cistite è causata da batteri gram negativi, e dopo che abbiamo escluso con buona probabilità ed anamnesticamente le altre possibili eziologie, cosa posso consigliarle?
Per le cistiti non complicate
Terapia antibiotica di I linea:

Le aminopenicilline con o senza betalattamasi, non sono indicate per la terapia empirica in prima linea per i documentati effetti collaterali ecologici: le resistenze.
*I fluorochinoloni, anche se sono riportati nelle indicazioni per le IVU negli uomini, in seguito alla nota AIFA del 2019, sono stati relegati ad un ruolo di terapia alternativa qual ora fossero controindicati gli altri antibiotici e solo se il loro impiego è sostenuto da una provata sensibilità dei microorganismi in coltura.
Post-terapia
Per quanto riguarda le analisi post trattamento gli articoli che parlano della cistite emorragica da un punto di vista urologico consigliano un follow up in seguito alla terapia antibiotica con urocoltura ed esame urine per documentare la risoluzione dell’ematuria. Mentre le linee guide delle IVU consigliano la ripetizione delle analisi sulle urine solo al persistere dei sintomi.
Usi e costumi
Tornando brevemente sul sondaggio in apertura: circa la metà di noi non avrebbe prescritto un antibiotico indicato di prima linea per una cistite non complicata. Perché? Veniamo sviati dall’elemento “ematuria” che ci distrae dal corretto inquadramento? Che ci fa pensare che ciò che daremmo in altri casi possa non bastare? Ci è stato insegnato così e non abbiamo mai cercato nelle linee guida?
Iva
A Iva è stato premurosamente indicato di evitare sforzi fisici per tutta la durata della terapia antibiotica con Ciprofloxacina.
Ma alla prossima Iva forse qualcosa cambierà. O forse no. Perché abbiamo sempre fatto così.
E voi? Cosa prescrivereste? Cosa prescrivete solitamente?
Bibliografia
- Sabih A, Leslie SW. Complicated Urinary Tract Infections. [Updated 2023 Nov 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436013/))
- Manikandan R, Kumar S, Dorairajan LN. Hemorrhagic cystitis: A challenge to the urologist. Indian J Urol. 2010 Apr;26(2):159-66. doi: 10.4103/0970-1591.65380. PMID: 20877590; PMCID: PMC2938536.)
- Ambrosini F, Riccardi N, Occhineri S, Matucci T, Paraboschi I, Calarco A, Berrettini A, Tiseo G, Canetti D, Van Der Merwe A, Terrone C, Mantica G. Uncommon Haemorrhagic Cystitis of Infectious Origin: A Narrative Review for Urologists. Res Rep Urol. 2023 Aug 4;15:365-373. doi: 10.2147/RRU.S412278. PMID: 37564174; PMCID: PMC10411501.
- EAU Guidelines on Urological Infections
Bellissimo articolo! Grazie Lorenzo continua così, chi non si pone domande non sbaglia mai 😉
Grazie mille!