Crisi dispnoica alle 7 del mattino in un paziente in OBI in attesa di posto letto in MG…dopo una notte movimentata… non ci voleva…
Il paziente 93enne, cui la moglie aveva tenuto compagnia tutta la notte, ha una sepsi a partenza dalle vie respiratorie, per fortuna senza interessamento emodinamico. Dopo adeguata terapia aveva mantenuto una saturazione accettabile con 2 lt di O2, situazione stazionaria durante la notte… Dall’osservazione ecografica fatta all’inizio del turno avevo escluso una disfunzione cardiaca, trovato alla base del polmone dx una sindrome interstiziale focale (ndr. Rx torace muto per addensamenti flogistici, praticato in clinostatismo, in proiezione anteroposteriore), la VCI era completamente collassabile… mi tranquillizzo sulla possibilità di somministrare fluidi e penso che a 93anni questo tipo di malattie sono difficili da superare…Ed infatti al mattino mi ritrovo innanzi un pz polipnoico, marezzato, rumori respiratori umidi, ingorgo delle alte vie respiratorie, PA elevata, BEV al cardiomonitor, saturazione in discesa…
Riprendo l’eco e trovo una situazione polmonare invariata: niente edema polmonare…dunque aerosol ccs broncoaspirazione…Riesamino il cuore e trovo una sorpresa: Ventricolo sinistro con acinesia dei segmenti basali e apice normocontrattile…mi sembra improbabile, ma è proprio una Reverse Takotsubo!
In realtà, la mia incredulità derivava dal fatto di non averla mai incontrata…non tanto dalla improbabilità che il mio pz potesse averla (scarica adrenergica in crisi di dispnea…vasocostrizione periferica con marezzature, pressione soprattutto diastolica elevata…)
La cardiomiopatia da stress, infatti, descritta in Giappone e definita Takotsubo (già descritta ampiamente nel post “Quando il cuore si ‘infrange’”…), si riscontra comunemente nel paziente critico in corso di patologia traumatica, chirurgica e medica [1, la tabella, da 2, indica le principali cause scatenanti].
E’ una disfunzione reversibile del VSx che colpisce solo in una minoranza di casi (10%) i segmenti basali (Reverse Takotsubo per l’appunto) ed avrebbe una patogenesi identica alla forma “classica”, ovvero la iperstimolazione adrenergica con vasospasmo coronarico, il manifestarsi dell’uno o l’altro pattern sarebbe spiegato dalla differente concentrazione d recettori b-adrenergici nelle varie porzioni del miocardio [1-3].
Dal punto di vista prognostico, eccetto il verificarsi di complicanze, quali shock cardiogeno, formazione di trombo apicale, sembrerebbe una patologia benigna, in quanto reversibile.
La terapia in generale consiste nella rimozione della causa scatenante, eventualmente nell’uso di b-bloccanti ed inibitori del sistema RAA, terapia di supporto [2]…
Nella sepsi, come noto, la depressione miocardica, indotta anche dai marcatori della risposta infiammatoria sistemica (interleuchina 6, 1b, TNF…), ha un impatto prognostico negativo; supporto inotropo ed fluidi costituiscono la terapia di base [1].
Nel mio paziente la terapia medica dell’acuzie respiratoria e un boletto di nitroglicerina (ho pensato di vasodilatarlo un po’, visto che clinica ed eco mi facevano pensare ad una risposta vasomotoria importante) hanno funzionato, riportandolo ad una situazione di stabilità…
Ma la funzione contrattile avrà di certo impiegato un po’ di più a risolversi…Purtroppo non so dirvi come sia andata a finire per il povero paziente, poiché al cambio turno è stato ricoverato in MG, non avendo nel nostro ospedale una Medicina d’Urgenza, che di sicuro si sarebbe meritato (la TI era impensabile per un 93enne)…
Due considerazioni mi sono scaturite da questa storia…
– La prima è che la Takotsubo non è solo una simulatrice di SCA in pazienti con dolore toracico, ma si verifica in condizioni di stress indotto da malattia (forse basterebbe carcarla un po’ di più nei pazienti che ci arrivano in PS…) e potrebbe dover essere considerata nell’approccio terapeutico;
-La seconda è che reparti di Medicina d’Urgenza dovrebberoessere abbinati ad ogni PS (per me è un rammarico non averne una a disposizione, essendo cresciuta con l’idea che fosse fondamentale…), per dare una chance ad alcuni pazienti che meritano di essere studiati e curati…
[1] Acute Left Ventricular Dysfunction in the Critically Ill. A. Chockalingam; A. Mehra; S. Dorairajan et al. CHEST 2010; 138( 1 ): 198 – 207. DOI: 10.1378/chest.09-1996.
[2] Clinical Management of Takotsubo Cardiomyopathy. R. Bietry, A. Reyentovich,
SD. Katz et al. Heart Failure Clin 9 (2013) 177–186 doi: 10.1016/j.hfc.2012.12.003
[3] Reverse takotsubo cardiomyopathy: two case reports and review of the literature GR Patankar, JW Choi, J M Schussler. Journal of Medical Case Reports 2013,7:84
http://www.jmedicalcasereports.com/content/7/1/84
concordo con entrambe le considerazioni finali…
Concordo con tutto, temo che la campagna per i posti letto rimarrà un grido inascoltato…non sono poche le notti passate a gestire più i pazienti di una OBI stracolma (a proposito, dovremmo forse smetterla di chiamarla così, (non è Osservazione non è Breve e spesso e molto più che Intensiva o non lo è affatto) che a gestire i nuovi pazienti in attesa
Purtroppo e’gravoso e sgradevole cominciare un turno dovendo revisionare decisioni di altri o decidere in pochi minuti dopo ore di decorso clinico solo “raccontato”…per non parlare del non poter “fare le cose”come se si trattasse una medicina d’urgenza per l’impossibilita’di monitorare stepbystep le risposte alla terapia,dovendo “andare avanti” con la lista d’attesa…
da me l’ “OBI” (acronimo dal “sapore” macabro…) è soprannominato “il Miglio Verde” … (sigh) …