Santa Rosalia
Pietro, sessantaquattrenne palermitano, è arrivato in pronto soccorso una notte di luglio, ma non una qualsiasi notte di luglio: la notte in cui a Palermo si festeggia Santa Rosalia.
Aveva fame d’aria ed era così sudato che i suoi vestiti potevamo strizzarli e con il ricavato riempire un’intera bacinella, ma fuori c’erano 36°C e una festa patronale in corso con più di 300.000 persone, non ci sorprendeva.
Aveva anche mal di pancia e non riusciva ad andare di corpo, anche questo non ci sorprendeva, nei giorni del “festino” buona parte degli accessi in pronto soccorso sono per sub-occlusioni intestinali o intossicazioni alimentari da “babbaluci” (leggasi “lumachine al prezzemolo”).
“Babbaluci a sucari e ziti a vasari nun ponnu mai saziari”
“Lumache da mangiare e fidanzati da baciare non saziano mai”
Era già stato valutato dal collega del NAVI (Nucleo Avanzato Valutazione e Intervento), collega dall’esperienza trentennale in area d’emergenza, che me lo inviava modificando il codice colore triage da verde a arancione, preoccupato per la consistenza lignea della pancia e per il respiro affannoso. Mi riferisce inoltre anamnesi patologica e farmacologica muta.
Pietro
Quando l’ho visto, la prima cosa che ho pensato è stata: “Forse è tempo per il collega del NAVI di andare in pensione” con la spocchia della specializzanda trentenne e frizzante alle 3 del mattino.
Pietro era vigile e orientato, parametri vitali di norma se non una tachipnea allo sforzo, condizioni igieniche scadenti, mi riferiva mal di pancia da due giorni con difficoltà nella canalizzazione.
Alla domanda “ da quanto tempo non va di corpo?” rispondeva “non lo so”.
E allora vediamola questa pancia: un muro.
Se ci avessi bussato sopra avrebbe fatto lo stesso rumore di una porta di legno ma a toccarla provocavo dolore lieve, di certo non il dolore che mi sarei aspettata da un addome del genere.
Pietro era anche un po annoiato.
Cosa c’è li sotto?
Continuando l’esame obiettivo dell’addome mi rendo conto di sentire sotto le dita come un ‘enorme massa dura che si estendeva dalla zona sottoxifoidea al pube e lateralmente tra le linee emiclaveari, i fianchi erano trattabili, una consistenza nettamente più morbida.
A quel punto un’unica arma poteva appagare la mia curiosità: una sonda ecografica.
Avevamo sbagliato domanda
Poggiata la sonda in addome trovo una vastissima raccolta anecogena delle dimensioni di 20 cm x 10 cm x 10 cm che occupava praticamente tutto l’addome schiacciando lateralmente i reni e le anse intestinali. Si ma cos’è?
“Pietro ma da quanto tempo non fai la pipì?“
“Non lo so”
Ritenzione urinaria
La ritenzione urinaria è definita come l’incapacità acuta (RUA) o cronica (RUC) di svuotare la vescica: la ritenzione urinaria acuta rappresenta un’emergenza urologica ed è caratterizzata da improvvisa incapacità a urinare con dolore sovrapubico e raramente lieve incontinenza. La ritenzione urinaria cronica invece, è definita come residuo post-minzionale di minimo 300 ml da almeno 6 mesi e in almeno 2 misurazioni separate.
Colpisce maggiormente gli uomini con una prevalenza di 4,5-6 su 1000/anno che aumenta sino a 300/1000/anno negli ultraottantenni. La causa più comune è quella ostruttiva da IPB (53% dei casi).
Le principali cause di ritenzione urinaria sono riportate nella seguente tabella:
| Cause | ||
| Ostruttive | Comuni | Calcoli vescicali, ematuria con coaguli ostruenti, neoplasie vescicali, tumorigastrointestinali con effetto massa o con invasione, corpi estranei |
| Uomini | Ipertrofia prostatica, stenosi da metastasi addominali, fimosi e parafimosi | |
| Donne | Cistocele, rettocele, prolasso uterino (i più comuni), tumori pelvici, gravidanza in utero retroverso | |
| Infettive-infiammatorie | Comuni | Aneurismi e dissezioni aorta addominale, cistiti, ascessi perivescicali, Virus varicella-zoster, virus erpetici |
| Uomini | Balaniti, prostatiti | |
| Donne | Vaginiti, sindrome di Behcet, pemfigo | |
| Iatrogene | Comuni | Psicogena, rottura uretrale da trauma, post operatoria in tumori addominali |
| Uomini | Frattura o lacerazione peniena, trauma del pene | |
| Donne | Complicanze post-partum, disfunzioone sfintere uretrale | |
| Farmacologiche | Antiaritmici (es. procainamide), Anticolinergici (es. atropina, scopolamina), Antidepressivi e antipsicotici (es. amitriptilina, clorprmazina), Antistaminici (es. clorfeniramina), Antipertensivi (es. Idralazina, nifedipina), AntiParkinsoniani (es. Amantidina, levodopa), Ormoni sostitutivi (es. Estrogeno, testosterone), Miorilassanti (es. Baclofene, diazepam), Simoaticomimetici (es. efedrina), Beta-adrenergici (es. isoproterenolo), altri (es. anfetamine, carbaazepina, dopamina, morfina) | |
| Neurologiche | SNP | Neuropatia autonomica diabetica* o non diabetica, Sdr. Guillian Barrè, malattia di Lyme, Herpes zoster e simplex, poliomielite |
| Cervello | MCVC, commozione cerebrale, sclerosi multipla, tumori intracranici, idrocefalonormoteso, atrofia multisistemica | |
| Midollo | Traumi midollari (shock midollare), stenosi spinali, ernie discali, miningocele, scelrosi multipla, spina bifida occulta, mielite trasversa, cauda equina |
Nei casi di ritenzione urinaria, quindi, è necessario prestare particolare attenzione ad altri sintomi o segni presenti (es. febbre o presenza di lesioni pomfoidi genitali etc), all’anamnesi patologica e farmacologica, a recenti traumi.
L’esame obiettivo deve includere oltre una valutazione dell’addome in sé, un esplorazione rettale negli uomini per valutare dimensioni e consistenza prostatica, l’eventuale presenza di masse rettali e il tono muscolare e i riflessi dei vari livelli spinali.
Risulta particolarmente utile eseguire la valutazione del residuo post minzionale, facilmente calcolabile durante la valutazione POCUS moltiplicando i diametri longitudinale, anteroposteriore e laterolaterale per una costante fattoriale = 0.52.
Inoltre la POCUS risulta particolarmente utile nella valutazione della ritenzione urinaria in quanto ci permette di valutare non solo il contenuto vescicale, quindi eventuale presenza di calcoli, neoformazioni, contenuto iperecogeno (es. trombi adesi o non adesi), ma anche per la valutazione della presenza di idronefrosi.
Gestione della ritenzione urinaria
La gestione terapeutica della ritenzione urinaria può essere rappresenta in un algoritmo in cui sono distinti i due quadri principali: RUA e RUC:
Quindi le indicazioni a ricovero riguardano fondamentalmente le complicanze, non tanto la ritenzione urinaria in sè. Lo studio urodinamico viene preso in considerazione nella valutazione del paziente a non chiara genesi della RUA/RUC con dubbio di vescica neurogena.
In merito alle tempistiche di svuotamento, nessuno studio ha dimostrato una superiorità in termini di complicanze peri- e post- procedurali tra uno svuotamento lento e uno svuotamento rapido (ne avevamo già parlato diversi anni fa qui: https://www.empillsblog.com/globo-vescicale-come-lo-svuoto/ ).
E Pietro?
Aveva una mega vescica da circa 8,5 litri (calcolando il volume urinario a immagini TC e sommandolo a quanto avevamo già drenato), un’insufficienza renale severa (creat. 21 mg/dL) con acidosi metabolica spinta e un’IVU. Lo abbiamo stabilizzato e ricoverato in urologia.
Abbiamo scoperto che Paolo si era abbandonato dopo un lutto e che la notte del festino aveva incontrato un vecchio amico che vedendolo in quello stato lo aveva portato in pronto soccorso.
D’altronde Santa Rosalia ci ha liberato dalla peste, non avrà di certo paura di una ritenzione urinaria.
Bibliografia
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