La Gestione dell’emorragia post partum in emergenza

Affrontiamo un argomento che può sembrare meno interessante e meno comune di quelli normalmente affrontati su Empills, tuttavia, negli ultimi anni si è diffusa la “moda” del parto al domicilio, con un aumento esponenziale delle emergenze ostetriche che il medico di emergenza si trova ad affrontare sul territorio e in pronto soccorso.

INTRODUZIONE

L’emorragia del post partum (EPP) è un evento relativamente raro ma potenzialmente letale che frequentemente viene diagnosticato in ritardo, con la paziente già in condizioni critiche.

La diagnosi precoce, il trattamento tempestivo e appropriato sono i requisiti essenziali per ridurre al minimo il rischio di morte e grave morbosità.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) afferma che EPP, a livello globale, è la prima causa di mortalità e grave morbosità materna.                                                                                                                             La condizione è infatti responsabile di circa un quarto delle morti che avvengono in gravidanza, al parto o durante il puerperio (WHO 2012), di cui la gran parte si verifica nei paesi in via di sviluppo (Khan 2006).

Nonostante la maggior parte delle morti materne da EPP avvenga nei paesi a basso reddito, nelle ultime due decadi molti studi hanno riportato un aumento dell’incidenza anche nei paesi industrializzati (Ford 2007, Joseph 2007, Knight 2009, Lutomskj 2012, Mehrabadi 2013, Rossen 2010).

L’EPP, risulta essere la prima causa di mortalità e grave morbosità materna in Italia, eventi che si sono verificati nonostante le donne avessero partorito in presidi sanitari dotati di professionisti competenti ed esperti.

DEFINIZIONE

L’emorragia primaria del post partum è definita come una perdita di sangue oltre i 500 ml nelle prime 24 ore dopo il parto vaginale e oltre i 1.000 ml dopo taglio cesareo.          La secondaria si riferisce ai casi insorti tra 24 ore e 12 settimane dopo il parto.

La definizione tradizionale di EPP secondo la Royal College of Obstetricians and Gynecologists  (RCOG) si basa sulla stima della perdita ematica e abitualmente distingue tre livelli di gravità della condizione:

• Minore quando la perdita è compresa tra 500 e 1.000 ml.
• Maggiore, tra 1.000 e 1.500 ml, che a sua volta si divide in controllata e persistente.
• Massiva quando sono applicabili uno o più dei seguenti criteri: oltre 1.500 ml di perdita ematica persistente e/o segni di shock clinico e/o trasfusione di 4 o più unità di emazie concentrate (Arulkumaran 2009, ACOG 2006, NICE 2014).

La EPP primaria complica circa il 5-15% delle gravidanze, ed è globalmente responsabile del 25% di tutte le morti materne.

DIAGNOSI

La diagnosi di EPP può essere difficile a causa dei problemi legati alla quantificazione della perdita ematica, ma anche in considerazione dei cambiamenti fisiologici che avvengono in gravidanza, come l’aumento di circa il 40% del volume plasmatico e l’aumento numerico dei globuli rossi di circa il 20%.                                                                                                                      Conseguentemente i segni di shock emorragico possono essere subdoli e soprattutto tardivi, infatti, nella donna gravida possono comparire dopo una perdita ematica superiore ai 2 litri.

Diversi studi hanno dimostrato, come anche il personale ostetrico esperto, tenda a sottostimare la reale perdita ematica e come il personale che si trova occasionalmente a gestire emergenze ostetriche possa essere ancora meno preciso nello stimare la reale entità dell’emorragia.

Occorre ricordare che l’utero può trattenere grandi coaguli non visibili e che un sanguinamento contenuto, ma persistente può essere responsabile di una perdita ematica considerevole.

La Tabella sottostante presenta i principali riscontri clinici in caso di EPP distinti in base alla quantità della perdita ematica.

CAUSE

Le cause più comuni di EPP possono essere riassunte con la regola delle 4T:

TONO UTERINO (circa il 90% dei casi):

• Atonia uterina o mancata contrazione dell’utero successivamente all’espulsione del feto. In questo caso l’utero non è in grado di formare il cosiddetto “globo di sicurezza”: si assiste ad una riduzione della consistenza, assenza di contrazione, assenza di retrazione e aumento di volume uterino per l’accumulo di sangue e coaguli.

TRAUMA (circa il 5% dei casi):

• Lacerazioni del tratto genitale che possono interessare la cervice, la vagina, il perineo o il collo uterino. Sono di diversa entità e si differenziano dall’atonia uterina perché la perdita di sangue, anche abbondante, avviene successivamente all’espulsione del feto e al secondamente in presenza di utero contratto. (Zanoio L, Barcellona E, Zacchè G. 2013)
• Estensione di lacerazioni durante il taglio cesareo
• Rottura o inversione dell’utero.
• Sanguinamento extragenitale, per esempio rottura epatica sottocapsulare.

TESSUTO (circa il 4% dei casi):

• Ritenzione di materiale placentare (cotiledoni, membrane o funicolo).                            In questo caso il materiale ostacola la normale contrazione del miometrio favorendo l’atonia uterina.

TROMBINA (<1% dei casi):

• Anomalie della coagulazione congenite o acquisite.

Nonostante il tono uterino sia la causa più frequente di EPP primaria, in ogni caso di sanguinamento deve essere sistematicamente eseguito un esame clinico completo per escludere altre possibili cause che potrebbero contribuire all’emorragia.

FATTORI DI RISCHIO

Tutte le condizioni che rappresentano fattori di rischio per la EPP devono essere tenute in considrazione durante la raccolta anamnestica, per ricercare con la massima attenzione i segni clinici di emorragia.

PREVENZIONE

La corretta gestione del terzo stadio del travaglio, sembra avere un impatto determinante sull’inidenza e sulla gravità dell’EPP.

Sostanzialmente in ambito specialistico ci sono due approcci, quello attivo in cui si promuove una rapida ed effiace attività contrattile del muscolo uterino, e quello fisiologico che adotta una condotta di attesa fino alla comparsa dei segni di distacco placenetare.

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Il management attivo del terzo stadio del travaglio di parto prevede le tre seguenti componenti assistenziali:

• La somministrazione routinaria di farmaci uterotonici.
• Il clampaggio precoce e taglio del cordone ombelicale.
• La trazione controllata del cordone dopo i segni di distacco della placenta.

Sicuramene la somministrazione di ossitocina precoce risulta essere l’intervento maggiormente impattante nella riduzione dell’EPP. Invece gli altri interventi, negli anni, si sono rivelati di scarso peso, come il clmapaggio preococe del funicolo, o additittura controproducenti, con il rischio di inversione uterina e quindi di emorraggia, nel caso della trazione sul funicolo. (Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A  2011)

Il management fisiologico del terzo stadio del travaglio di parto invece:

• Non prevede l’uso routinario di farmaci uterotonici.
• Raccomanda il clampaggio del cordone solo al cessare della pulsazione.
• Raccomanda l’espulsione della placenta grazie al solo contributo della madre.

In ambito extraospedaliero o extraspecialistico una gestione attiva del travaglio, finalizzata a ridurre l’incidenza di EPP potrebbe essere la scelta più razionale.

Le attuali evidenze scientifiche dimostrano che un management attivo del terzo stadio del travaglio di parto sia associato ad una riduzione cel 40-50% dell’EPP rispetto ad un management fisiologico. (Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A  2011) (Hutton EK, Hassan ES 2007)

Per quanto riguarda la gestione attiva, molto è lasciato alla professionalità e all’esperienza dello specialista.

Le considerazioni che seguono rendono davvero difficile indicare un comportamento univoco per chi occasionalmente si dovesse trovare a gestire un parto.

La attuali evidenze consigliano la somministrazione di 10UI di ossitocina intramuscolo al disimpegno della spalla fetale o immediatamente subito dopo l’espulsione del feto, prima di clampare e tagliare il funicolo.

In caso di rischio aumentato per l’emorragia del post partum si fa seguire alla somministrazione intramuscolo con l’infusione di ossitocina al dosaggio di 10 UI in 500 ml di fisiologica in circa 2-4 ore (EpiCentro 2017).

La trazione controllata del cordone risulta opzionale e da eseguire solamente in caso di segni di distacco placentare per ridurre al minimo il rischio di inversione uterina (AOGOI 2012).

Il clampaggio precoce, effettuato immediatamente o entro 30 secondi è stato messo in discussione da più recenti evidenze, che descrivono invece il beneficio del clampaggio ritardato, nel ridurre l’anemia del neonato,grazie alla trasfusione del sangue placentare.                                                  La linea guida ISS-SNLG raccomanda, in assenza di segni di compromissione fetale, di non clampare il cordone ombelicale prima che siano trascorsi 1-3 minuti dalla espulsione del feto, attendendo se la donna lo desidera, fino alla fine della pulsazione del funicolo.

STIMA DELLA PERDITA EMATICA

Quantificare correttamente l’entità della perdita ematica in una emorragia ostetrica è spesso difficoltoso e la rilevazione a occhio è spesso associata a un rischio di sottostima.

Il poster prodotto dal NHS rappresenta un utile ausilio.

Per facilitare una stima appropriata della perdita ematica è consigliabile ricorrere alla sistematica valutazione dell’Indice di Shock Ostetrico (ISO), che ricalca lo Shock Index utilizzato nel paziente traumatizzato.                                                                                                                            L’indice è dato dal rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica, per cui rappresenta un sistema di valutazione di semplice rilevazione in qualunque setting assistenziale. Un ISO>1 è un indicatore di gravità clinica e della necessità di trasfondere la paziente.

Nel Regno Unito la Confidential Enquiry into Maternal Death ha raccomandato l’utilizzo del sistema di monitoraggio denominato Modified Early Obstetrics Warning System o MEOWS.

TRATTAMENTO

In ambito di emergenza territoriale e/o pronto soccorso non dotato di ostetricia/ginecologia si può agire limitatamente sul tessuto sul trauma.                                                                                        

È importante valutare se la placenta risulta essere completa ed eventualmente valutare le estensioni delle lacerazioni da parto, suturandole in caso di emorragia copiosa.

La TROMBINA, va trattata come si tratta lo shock emorragico.                                         

La terapia di supporto di base consiste in: accesso venoso, monitoraggio, somministrazione di ossigeno se la paziente è ipossica e reintegro volemico.                                             A questo proposito ricordiamo che andrebbe somministrato sangue intero o eventualmente emoderivati, limitando la somministrazione di cristalloidi a boli di 250 ml, con il fine di mantenere la pressione sistolica ad un valore target di 80mmHg.                                                                            È importante anche valutare la somministrazione di amine, noradrenalina di prima scelta, in modo da raggiungere il suddetto target pressorio, minimizzando l’infusione di cristalloidi.

Ricordiamo inoltre l’importanza dell’acido tranexamico.                                                                    

Il World Maternal Antifibrinolytic Trial ha valutato la sua efficacia e sicurezza nella EPP in oltre 20.000 pazienti.                                                                                                                                    In base ai risultati del trial l’acido tranexamico riduce le morti materne da emorragia (1.9% vs 1.5%) senza causare eventi avversi.                                                      

Durante l’EPP si raccomanda di somministrare 1g di acido tranexamico subito dopo l’insorgenza dell’emorragia o comunque entro 3 ore dal suo inizio.                                                      

Fortunatamente sul TONO, che come abbiamo visto è la causa più comune di EPP, si può agire in maniera più concreta, già al primo contatto medico.                                                                           

Il trattamento di prima linea per l’atonia uterina, consiste in massaggio deciso del fondo uterino (Robert’s + Hedges) attraverso la parete addominale: una mano va posta sull’addome a livello del fondo e l’altra a coppa in corrispondenza della parte inferiore dell’utero.                                           La mano a livello del fondo uterino esercita una forza di spremitura verso il segmento inferiore.       Il massaggio va eseguito fino a che non si ottiene una valida contrazione uterina, fino alla riduzione del sanguinamento.

Nel caso in cui il massaggio del fondo uterino risultasse fallimentare, si potrebbe passare alla compressione bi-manuale dell’utero: una mano in vagina comprime l’utero agendo dal fornice anteriore e l’altra sull’addome massaggia il fondo uterino.                                                                  È importante evitare un’eccessiva pressione verso il basso per non incorrere nell’inversione uterina.

Va ricordato che tale manovra, risulta ovviamente estremamente dolorosa e sconfortevole, necessita pertanto di adeguata sedo-analgesia, situazione in cui la Ketamina, sembrerebbe essere il farmaco di scelta.

Il trattamento dell’atonia uterina richiede la somministrazione di ossitocici anche se già somministrati in profilassi, durante il terzo stadio del travaglio.             

È molto importante, durante l’emorragia del post partum, inserire un catetere vescicale per favorire lo svuotamento della vescia e aiutare l’utero a contrarsi.

La terapia farmacologica di prima linea prevede:

• La somministrazione di 10 UI di Ossitocina IM. I principali vantaggi sono legati alla sua rapida azione e al fatto che, a differenza della metilergometrina, non causa aumenti della pressione arteriosa o contrazioni tetaniche dell’utero.
• La somministrazione di Ossitocina EV. 20 unità in 250 ml di cristalloidi (ripetibile).
• La somministrazione di Ergometrina 2 fiale da 0,2 mg per via intramuscolare.

Il farmaco è controindicato in caso di preeclampsia e disturbi cardiovascolari maggiori. Gli effetti collaterali che potrebbero manifestarsi consistono in cefalea, vomito e ipertensione.

È molto importante ricordare che l’ossitocina è considerata una causa non comune di gravi reazioni allergiche durante il parto.

È stato dimostrato che la sensibilizzazione allergica al lattice potrebbe costituire un importante fattore di rischio predisponente per l’anafilassi dopo la prima infusione di ossitocina.

Va anche sottolineato, come alcuni effetti cardiovascolari dell’ossitocina, come l’abbassamento della pressione sanguigna, l’azione inotropa e la cronotropa negativa, la neuromodulazione parasimpatica e la vasodilatazione possono creare un problema diagnostico per l’identificazione precoce per una reazione allergica.                                                                               

Infine, alcuni autori hanno dimostrato che l’ossitocina, può indurre la contrazione della muscolatura liscia e il restringimento delle vie aeree, in particolare nei soggetti asmatici.

Quindi la sensibilizzazione allergica agli allergeni del lattice, costituisce un fattore di rischio significativo per l’innesco di reazioni sistemiche gravi.

Quindi nelle pazienti con anamnesi di allergia al lattice o asma, andrebbero presi in considerazione altri agenti uterotonici oppure una somministrazione profilattica di agenti farmacologici in grado di ridurre reazioni anafilattiche e/o bronco-ostruttive.

I casi di emorragia persistente, andrebbero gestiti in ambito specialistico, dove sono reperibili farmaci di seconda linea (sulprostone, misoprostolo) e presidi come il balloon intrauterino (per esempio Bakri) che andrebbe posizionato da parte di personale esperto, dopo aver escluso la presenza di lacerazioni dell’utero o ritenzioni di materiale placentare.

In caso di fallimento di queste procedure di seconda linea, non rimane che la trasfusione e l’approccio chirurgico

Tuttavia, se il sanguinamento dovesse persistere e con la paziente instabile dal punto di vista emodinamico, anche in ambito extra-specialistico, si possono tentare, prima di giungere in ambiente idoneo, ulteriori manovre bridge:

• Tamponamento uterino diretto con il posizionamento all’interno dell’utero di garze o medicazioni emostatiche.
• Tamponamento con palloncino riempito con 300-500 ml di soluzione fisiologica.          Il Balloon di Bakri è il device dedicato a questa funzione ma raramente in dotazione ai servizi di emergenza.

Alcuni autori hanno proposto dei presidi alternativi che potrebbero essere altrettanto efficaci. (Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage. C Georgiou).                                                                                                                                      I metodi alternativi proposti, con case report che ne dimostrano l’efficacia, sono:

• Sonda di Sengstaken-Blakemore (meno reperibile che in passato) e non può essere usata in caso di allergia al lattice.
• Preservativo fissato ad un catetere di Foley (Georgiou 2009 e Burke 2017) .
• 3-4 cateteri di Foley gonfiati con 80 ml ciascuno, mentre il posizionamento di un singolo catetere non si è mai dimostrato efficace.

Per il medico che si occupa di Emergenza/Urgenza, trovarsi a gestire un’EMORRAGIA DEL POST PARTUM è un’evenienza tutt’altro che remota, e avere le basi teoriche per gestire al meglio questa insidiosa condizione clinica, permette di affrontare la situazione in maniera più serena ed efficace.

Ringrazio infine Francesca Sansoni, l’ostetrica di fiducia, per i preziosi consigli.

Fonti

Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with postpartum hemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. WOMAN Trial Collaborators. Lancet 2017; 389(10084): 2105-16. PMID: 28456509

Oxytocin: an unexpected risk for cardiologic and broncho-obstructive effects, and allergic reactions in susceptible delivering women. Multidiscip Respir Med. 2013 Gennaro Liccardi, et al.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4014859/#:~:text=Oxytocin%20(Sintocynon)%20is%20considered%20an,infusion%20of%20oxytocin%20during%20delivery

Balloon Tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. Georgiou C.   BJOG 2009; PMID: 19432563

Burke TF et al. Shock progression and survival after use of a condom uterine balloon tamponade package in women with uncontrolled postpartum hemorrhage. Burke TF et al.  Int J Gynaecol Obstet 2017 PMID: 28675419

“Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS): la prevenzione e la gestione dell’emorragia del post partum” Serena Donati 2017 https://www.epicentro.iss.it/itoss/pdf/dossier_emorragia_postpartum_finale_2017_def.pdf

ISS-SNLG. Linea guida Emorragia post partum: come prevenirla, come curarla.                        Linea guida 26, ottobre 2016

Management of postpartum haemorrhage at vaginal delivery. Jacobs A, Lockwood C, Barss V.  UpToDate 2012 Available from:  http://www.uptodate.com.

Postpartum haemorrhage: when uterotonics and sutures fail. James A, McLintock C, Lockhart E. Am J Haematol

2012, available from:  http://wileyonlinelibrary.com/sgi-bin/jhome/35105.