sabato 6 Marzo 2021

La manovra di Epley funziona, lo dice anche la Cochrane!

Non c’è che dire, le cose pratiche danno sicuramente grande soddisfazione al medico che le mette in opera, sia che si tratti del delle manovre vagali per interrompere una TPSV, sia la riduzione di una lussazione.  Tra le procedure che personalmente prediligo rientra a buon diritto il test di Dix-Hallpike e la manovra liberatoria di Epley, rispettivamente per la diagnosi e il trattamento della vertigine posizionale, manovre semplici da eseguire che spesso consentono di risolvere un sintomo così importante come questo. Abbiamo già parlato del tema “vertigine” in altri post, ma ho pensato di riproporlo, proprio perché del tutto recentemente è stata pubblicata una revisione Cochrane sull’argomento dal titolo:The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo   Vediamo cosa dice.

La revisione rappresenta un update di alcune  precedente datate 2002, 2004 e  2007

La vertigine parossistica posizionale è un’intensa  e frequente forma di vertigine che si associa a rapidi movimenti del capo e che abitualmente viene trattata sia del medico generalista che dallo specialista ORL con esercizi riabilitativi o terapia fisica tra cui la manovra di Epley.

Obiettivi

Per valutare l’efficacia della manovra di Epley nella vertigine parossistica posizionale del canale posteriore è stata condotta una ricerca sue Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register; CENTRAL; PubMed; EMBASE; CINAHL; Web of Science; Cambridge Scientific Abstracts; ICTRP  e su ulteriore fonti di dati sia pubblicati che non pubblicati. La data dell’ultima ricerca è stata 23 gennaio 2014.
Obiettivo primario è stata la completa risoluzione della vertigine; obiettivi secondari la conversione di un test di Dix-Hallpike da positivo a negativo e effetti avversi legati alla manovra.

Criteri di selezione

Sono stati inclusi studi clinici randomizzati che hanno messo a confronto la manovra di Epley verso placebo, nessun trattamento o altri trattamenti attivi in pazienti con vertigine parossistica posizionale, per complessivi 11 trials randomizzati e 745 paxzienti.
Cinque studi hanno paragonato la manovra di Epley con una manovra “finta” e tre  con altri tipi particolari manovre come quelle di Semont, Brandt-Daroff e Gans. I pazienti sono stati trattati dagli specialisti ORL in 8  studi e dai medici di famiglia in due.
L’età era compresa tra i 18 e i 90 anni con un rapporto maschi femmine di 1:1.5
Tutti gli studi sono stati considerati avere, da parte dei revisori Cochrane, un basso rischio di bias

Risultati

  • Risoluzione completa della vertigine
    • Nei cinque studi presi in esame la manovra di Epley è stata più efficace di quella “finta” o di un gruppo di controllo nel risolvere la vertigine. Odds ratio (OR) 4.42, 95%  intervallo di confidenza (CI) 2.62 to 7.44, con un incremento della risoluzione della sintomatologia dal 21 al 56%
    • Nessuno studio che ha messo a confronto la manovra di Epley con le altre manovre aveva come obiettivo la risoluzione della vertigine
  • Conversione del test di Dix-Hallpike da positivo a negativo
    • Anche in questo caso la manovra di Epley ha avuto maggior beneficio che non la “sham manoeuvre “o il gruppo di  controllo (OR 9.62, 95% CI 6.0 to 15.42; in 8  studi con 507 partecipanti).
    •  Non ci sono state differenze nell’efficacia del trattamento quando la manovra di Epley è stata paragonata a quella di Semont ( due stusi, 117 partecipanti)  o con quella di Gans (uno studio, 58 partecipanti).
    • In uno studio, un singolo trattamento di Epley è stato più efficace che una settimana di esercizi di Brandt-Daroff (OR 12.38, 95% CI
      4.32 to 35.47; 81 partecipanti).


Eventi avversi

Nei diversi studi non sono stati riportati effetti avversi rilevanti. Nausea è stata riscontrata nel 16.7% to 32% delle manovre di Epley. Alcuni pazienti non sono stati in grado di sopportare la manovra a causa di patologie del rachide cervicale

Conclusioni 

I revisori Cochrane concludono che:

  • c’è evidenza che in base ai risultati di 11 studi randomizzati la manovra di Epley sia un sicuro ed efficace trattamento della vertigine posizionale parossistica benigna interessante il canale posteriore, sebbene gli studi presi in esame siano per lo più di piccole dimensioni e con un breve follow-up.
  • Vì è comunque un’alta incidenza di recidive  (36%).
  • I risultati ottenuti con la manovra di Epley sono paragonabili a quelli della manovra di Semont e di Gans, ma superiori  agli esercizi di BrandtDaroff.

 

Commento personale
Vista la facilità di apprendimento e di esecuzione e la sua innocuità, sono sempre stupito di quanto questa manovra, per quanto mi è dato di sapere, venga poco praticata dai medici di pronto soccorso, demandandola ai più titolati specialisti ORL.
A me personalmente ha dato e da grandi soddisfazioni. E’ in genere assai ben tollerata, semmai è il test di Dix-Hallpike che scatena l’intensa vertigine che fa urlare i pazienti dallo sconforto.
Solo in una occasione recentemente mi è capitato di ripetere quest’ultimo sullo stesso paziente, che riferiva di stare meglio, ma non proprio bene dopo il trattamento. Il test prima francamente positivo, con scatenamento della vertigine ed evidenza di un intenso nistagmo  rotatorio verticale, dopo la manovra è risultato completamente negativo. “Strano che stia ancora poco bene, il test adesso è negativo” ho commentato. ” Si dottore, sto meglio, ma siamo in ospedale non mi fa neanche due esami?…” That’s it!

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

4 Commenti

  1. Bella domanda. Dovrebbe succedere raramente. In questi casi o il paziente non ha una VPPB e in quel caso devi riconsiderare la diagnosi e soprattutto discriminare tra vertigine centrale o periferica o ricorrere ai farmaci. In almeno in uno studio la levosulpiride si è dimostrata altrettanto efficace che la manovra di Epley. Il consiglio è comunque sempre di eseguire un accurato esame fisico http://empills.com/2013/06/vertigini-il-nodo-irrisolto/ e di non avere paura di provare la manovra, che ripeto, nella maggior parte dei casi può essere da sola risolutiva.

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