6
Mar
2018
8
aorta_aperta

Aorta non ti temo più!

PierAngela

Mi ricordo ancora P.N. Erano i miei primi turni da strutturato in un pronto soccorso. Quei turni in cui ti senti per qualche secondo il dr. Cox e per qualche ora l’inserviente del suo reparto.

La nostra conoscenza è iniziata con le sue scuse per il disturbo arrecatomi dalla sua visita. Ma quel dolore al petto non passava proprio: ormai erano sette giorni e si sentiva sempre più stanca. “Non sarà nulla ovviamente” mi ha detto ancora prima di descrivermi il suo dolore. La accompagnava chi intuivo fosse stato il compagno di una vita, che aveva subito precisato “si, ma meglio farsi controllare”. Era entrata in sala medica a piedi, era uscita in barella lasciandomi dentro molti dubbi e poche certezze. Ed il suo sguardo pieno di tenerezza.

Perché aveva male?

Il marito era rientrato in sala medica di soppiatto, chiedendomi in sequenza cosa potesse essere, di farla stare bene e di mandarla a casa presto. Erano 50 anni di matrimonio, con gli occhi di chi la guardava come se fosse la prima volta.

Ho abbozzato un sorriso a tutte le domande sapendo che per nessuna di queste avevo riposte pronte.

Cosa poteva avere?

La storia di P., in assenza di documentazione certa, era scarna; una forma di ipertensione arteriosa apparentemente blanda, curata con antipertensivi a basse dosi. Nessun altro fattore di rischio.

Il dolore toracico sostanzialmente costante, nonostante tutta la mia dedizione, non assumeva carattertistiche particolari e la signora era riuscito a descrivermelo solo come “dolore”. In effetti non così utile.

L’ecg rivelava una tachicardia sinusale; l’era una alcalosi respiratoria; in attesa esami e radiografia del torace, aspettavo che la terapia antalgica facesse il suo lavoro.

Poi ho pensato alla mia acerrima nemica. L’aorta. O forse meglio, non ci  ho pensato troppo. Purtroppo.

Quando è che dobbiamo e possiamo escludere la patologia aortica?

La domanda

Le sindromi aortiche acute (SAA: dissecazione artica – ematoma intramurale – ulcera penetrante – rottura aortica) sono emergenze cardiovascolari severe ma per fortuna rare che costituiscono una sfida diagnostica per l’alta aspecificità della presentazione clinica. Sia la misdiagnosi sia l’overtesting sono pertanto rischi possibili e tangibili. Le linee guida aiutano con percorsi diagnostici e strategie, tuttavia perfettibili (1-3). Ma come?

La risposta

La riposta hanno provato a darla gli urgentisti dei pronto soccorso di Firenze, Torino e Pavia insieme a colleghi stranieri di Basilea, Berlino e San Paolo. La loro idea risiede nell’unire la ottima sensibilità del D-dimero, dotato tuttavia di scarsissima specificità, assieme alla valutazione della probabilità pretest di malattia tramite lo strumento validato dalle linee guida (Aortic Dissection Detection Risk Score o ADD-RS) per poter escludere la diagnosi di SAA. Il loro studio si chiama ADVISED trial (4).

Bedside clinical tool per la stima della probabilità pretest di SAA

Lo studio Advised

Scopo dello studio osservazionale prospettico multicentrico multinazionale è stato pertanto quello di valutare l’accuratezza diagnostica, la sicurezza e l’efficacia di una tale strategia diagnostica. La domanda è semplice ma complessa allo stesso modo: l’uso combinato di D-dimero e ADD-RS permette di escludere con sicurezza senza eseguire ulteriori accertamenti la diagnosi di SAA?

150 medici di 6 Ospedali di 4 nazioni diverse dal 2014 al 2016 hanno arruolato pazienti che accedevano in DEA con uno o più dei seguenti sintomi insorti nei precedenti 14 giorni (dolore toracico/addominale/lombare, sincope, segni o sintomi secondari a deficit di perfusione) e se il medico arruolante riteneva la SAA una possibile diagnosi differenziale.

Per ogni paziente veniva calcolato l’ADD-RS (score da 0 a 3) e dosato il didimero (considerato negativo se < 500 ng/ml).

Il successivo iter diagnostico era stabilito dal giudizio clinico del medico. La diagnosi finale si basava sull’imaging diagnostico (AngioTac, ecocardiogramma transeosafageo o AngioRM), eventuale chirurgia o autopsia o su un follow up successivo di 14 giorni. 2 medici esperti indipendentemente rivedevamo i dati diagnostici ottenuti e concludevamo per la presenza o assenza di SAA, indicando in questo caso una diagnosi alternativa.

Flow chart dello studio. Tratto da (4)

L’outcome era il tasso di fallimento e l’efficacia di tale strumento diagnostico per escludere la diagnosi di SAA in pazienti con didimero negativo e ADD-RS = 0 o ADD-RS < 2

I risultati

1850 pazienti sono stati reclutati. Il 24% aveva uno ADD -RS = 0; fra questi il 67% risultava avere un didimero negativo. Il 58% dei pazienti presentava uno score = 1; di questi il 59% circa presentava negatività del didimero.

241 pazienti sono risultati avere una diagnosi di SAA.

Flow chart diagnostico. Tratto da (4)

Nei 294 pazienti con negatività del didimero e score ADD-RS di zero è stato osservato una caso di SAA.

Nei 924 pazienti con negatività del didimero e score ADD-RS uguale o minore di 1 sono stati osservati 3 casi di SAA.

La Tabella sottostante riportale variabili diagnostiche della strategia diagnostica presa in esame

Variabili diagnostiche. Modificato da (4)

 

Conclusioni

Lo studio dimostra che la negatività del didimero in pazienti a basso rischio o a rischio non alto di sindrome aortica acuta aiuta ad escludere con maggior convinzione la patologia senza eseguire ulteriori test di imaging, riducendo fino al 50% di esami TAC futili. L’algoritmo proposto per standardizzare le decisioni diagnostiche nell’ambito delle SAA è il seguente

Lo studio dimostra sopratutto ancora una volta come è possibile fare ricerca di altissima qualità nel campo della medicina d’urgenza; e che questa ricerca può essere fatta anche in Italia. I numeri li abbiamo tutti, basta vedere le sale d’attesa, di visita e le shock room di qualsiasi DEA. Servono idee e costanza.

Commenti personali

Alcuni commenti penso siano necessari: si nota come nei pazienti a maggior rischio di SAA (ADD-RS > 1) il 4.5% dei pazienti con didimero negativo risultava essere affetto da SAA (1 ogni 22 casi), confermando (esattamente come la malattia TVE) la non utilità del didimero nelle popolazioni ad alta probabilità pretest di malattia. Lo studio riporta valori buoni di esclusione di malattia sia per la popolazione a rischio basso sia per la popolazione a rischio intermedio, non individuando un caso di SAA ogni 300 pazienti. Tuttavia quale è il tasso accettabile di fallimento di una strategia di esclusione di SAA?

Ancora una annotazione; l’unico paziente con ADD-RS score = 0 e D-dimero negativo era un signore con insorgenza dei sintomi datati sette gg con una dissecazione tipo B: il timing di insorgenza dei sintomi ha una relazione con la negatività del D-dimero?

E Pierangela?

Pierangela è sempre con me. Ogni turno entra con me nella stanza visita, si siede in un angolo e mi guarda. Mi sorveglia, mi protegge, mi incita a diventare un medico migliore. A non dare mai nulla per scontato. A dare ad ogni paziente che entra nella sala visita la mia completa dedizione ed il mio totale impegno.

 

 

Bibliografia
  1. Rogers AM, Hermann LK et al. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at ini- tial presentation: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2011;123:2213–2218.
  2. Hiratzka LF, Bakris GL et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation. 2010 Apr 6;121(13):e266-369
  3. Erbel R, Aboyans V et al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35:2873–2926.
  4. Nazerian P, Mueller C et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation. 2018 Jan 16;137(3):250-258

 

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5 Commenti

  1. Davide, grazie di aver condiviso un lavoro che sicuramente richiamerà l’attenzione di molti.
    Non voglio sembrare arrogante se inizierò dicendo che non amo in medicina i magic bullet e che eseguo assai raramente il D Dimero anche nei pazienti con sospetta TEP.
    Parliamo però dello studio, che, come esplicitato dagli stessi autori, ha diverse limitazioni.
    La prima e più importante di tutte è la selezione dei pazienti inclusi nello studio sulla base del sospetto clinico dei ricercatori.
    Il sospetto clinico, l’intuizione o l’euristica è una categoria che sappiamo essere fondamentale nel nostro lavoro che usiamo comunemente e in modo inconscio, ma che è difficile da rendere omogenea, quando incorporata in uno studio.
    Gli autori poi non erano “ciechi” per la probabilità pre-test e il risultato del D_Dimero e lo studio prospettico osservazionale.
    Metà dei pazienti non è stato sottoposto a diagnosi mediante imaging , chirurgia o autopsia e il follow-up ottenuto mediante intervista telefonica a 14 giorni
    Una valutazione ragionata dello studio e delle sue limitazioni è stata pubblicata su Rebel-EM cui rimando http://rebelem.com/the-advised-trial-a-novel-clinical-algorithm-for-the- diagnosis-of-acute-aortic-syndromes/
    Sono poi dubbioso poi sulla reale efficacia della riduzione di esami radiologici di secondo livello come la TC. Almeno questa la mia esperienza dall’uso del D Dimero nel sospetto diagnostico di embolia polmonare da molti paragonato a quello della dissezione aortica.
    Per concludere un uso ragionato di D Dimero nei pazienti con basso ADD- RS potrebbe essere di aiuto diagnostico, ma deve essere considerato in modo critico e con buon senso.
    E’ storia di pochi giorni fa quella di un’anziana signora giunta in PS per un’ipostenia ad entrambi gli arti inferiori con un’allargamento dell’ombra mediastinica alla radiografia del torace, un D D imero negativo ci avrebbe messo tranquilli?

    1. Davide Tizzani

      Grazie Carlo per il tuo commento.
      E’ innegabile che la gestalt non sia oggettivatile e non sostituibile, forse l’unico vero magic bullet da seguire e perseguire. Tuttavia pur nella mia esperienza limitata, io non demonizzerei il D-dimero. Ogni volta che si chiede un esame, dobbiamo essere consapevoli a priori che in base all’esito di quell’esame la nostra condotto diagnostica terapeutica dovrebbe cambiare. Vale per qualsiasi esame, compreso il didimero. Quindi non esiste “chiediamo il didimero e poi vediamo”. Se ben usato e ben dosato, sono convinto che il didimero può diventare un caro amico.

  2. Giacomo Magagnotti

    Interessante che, nell’algoritmo proposto, non entri in nessun modo la valutazione ecografica…

  3. Severino Iesu è stata adottata una nuova tecnica chirurgica per trattare in emergenza l’aorta dissecata in tutta la sua estensione toracica. La tecnica d’intervento tradizionale utilizzata fino ad ora, infatti,  prevede solo la sostituzione dell’aorta nel suo secondo tratto (detto ascendente). In questo modo si elimina il rischio di rottura dell’aorta nella sua porzione più fragile e non si agisce sulle altre porzioni all’interno del torace, ovvero il bulbo, l’arco e l’aorta discendente toracica. Da qualche tempo, presso la Cardiochirurgia d’Urgenza di Salerno, utilizzando due protesi, si pone in sicurezza tutta l’aorta toracica (dalla valvola aortica all’aorta discendente). In particolare, la prima va ad inglobare la radice dall’esterno (Florida Sleeve Operation), mentre la seconda protesi, costituita da due parti,  sostituisce con la sua porzione iniziale l’aorta ascendente e l’arco e, con quella distale costituita da uno stent, stabilizza dall’interno l’aorta discendente.

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