lunedì 24 Giugno 2024

La sedazione del paziente in ventilato, e l’uso del keta-dex

supereroi

Parliamo di una nuova associazione della ketamina, questa volta con la dexmetedomidina, il keta-dex. E inoltre, di una sedazione in un contesto difficile, come è il paziente sottoposto a ventilazione.

Così, per iniziare questo post in medias res, senza tanti giri di parole.
La sedazione procedurale, ne abbiamo parlato, è una pratica che deve far parte del patrimonio culturale e tecnico del personale medico ed infermieristico che opera in urgenza: deve conoscere i farmaci, gli specifici eventi avversi, i dosaggi, e saper gestire ogni situazione clinica possibile, tenendo conto il continuum della sedazione e dovendo gestire ogni possibile emergenza. Il keta-dex, come vedremo, deve far parte di questo bagaglio.

Ma come abbiamo scritto e ripetuto in passato, la sedazione procedurale viene considerata sicura se a svolgerla è un team esperto (indipendentemente dalla specializzazione) e se viene eseguita su pazienti a basso rischio (leggi ASA 1 e 2), in un contesto di sicurezza come l’ambiente del pronto soccorso.

Ma il paziente sottoposto a ventilazione non invasiva non può essere considerato a basso rischio, e infatti in questo caso sono richieste le massime competenze – non solo per quanto riguarda l’utilizzo della sedazione, ma anche per quanto riguarda la gestione della ventilazione e di tutti i suoi elementi tecnici e di supporto.

Vogliamo rubare il lavoro dei colleghi anestesisti-rianimatori?

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Ovviamente, no.

Ma l’esperienza delle prime ondate pandemiche ha dimostrato con chiarezza le competenze raggiunte dai medici dell’emergenza-urgenza, ed i vantaggi di un sistema gestionale trasversale che permetta da una parte di gestire pazienti con polimorbidità direttamente negli ambienti del pronto soccorso (sala intensiva, medicina d’urgenza) e dall’altra di risparmiare posti letto in terapia intensiva, con un flusso più dinamico e condiviso.

Batman

Ma la sedazione durante la ventilazione rimane una questione complessa e, sebbene rappresenti un’occasione poco sfruttata secondo anche letteratura recente, non è scevra da rischi, e deve essere gestita con grande consapevolezza. Conoscendo i vari farmaci, tra cui il keta-dex.

La sedazione durante una ventilazione è necessaria per rendere accettabile una procedura poco tollerata dal paziente?

No, ma il discorso è senza dubbio più ampio e complesso. Secondo la letteratura, le finalità principali di una ventilazione non invasiva sono quelle di ridurre il ricorso alla ventilazione invasiva e dunque all’intubazione orotracheale, di ridurre la mortalità, i giorni di degenza e i ricoveri in terapia intensiva, ma i tassi di insuccesso sono ancora elevati, spesso per interruzione precoce e la causa principale è il discomfort del paziente.

Chiariamo un primo dubbio: la sedazione NON è una strategia per permettere di tollerare la NIV, perchè se è possibile, ogni tentativo per migliorare il comfort del paziente deve essere esplorato, agendo a diversi livelli:

  • interfaccia, che deve essere di dimensioni adeguate ma anche di tipologia adeguata. Se è vero che il casco può essere più tollerato durante una CPAP, nel corso di una NIV comporta pressioni ridotte ed una maggiore difficoltà nel trigger inspiratorio;
  • tipo di ventilazione, che deve essere adeguata al contesto clinico anche se il supporto pressorio risulta più tollerato;
  • rapida identificazione e correzione delle asincronie tra paziente e ventilatore, fonte importante di discomfort per il paziente, ed è forse il punto che richiede le massime compenteze del personale per saper leggere le curve e saper attivare i correttivi necessari;
  • posizione del paziente, che deve essere comoda ma anche adeguata da favorire gli scambi respiratori.

Se tutto questo non è sufficiente, e permane discomfort, allora può essere presa in considerazione la sedazione, che deve essere sempre concordata con il paziente e i familiari, proponendo le varie opzioni possibili, tra cui il keta-dex, e permettendo al paziente una scelta consapevole.

Quando il paziente è in grado di collaborare, ovviamente: se il paziente ha una demenza grave, o se ha un delirium acuto da insufficienza respiratoria ipossica, a volte la sedazione procedurale può essere necessaria come prima scelta, per permettere un tentativo di ventilazione non invasiva, sempre però condividendo la scelta terapeutica con i familiari.
Se la sedazione durante una ventilazione viene però eseguita da un team esperto e competente, è in grado davvero di modificare in senso positivo l’esito del paziente: è fondamentale una compilazione attenta della cartella ed una conoscenza massima dei vari farmaci che possono essere utilizzati – ma principalmente, richiede un percorso condiviso con i colleghi anestesisti-rianimatori, per poter gestire eventuali peggioramenti in modo preventivo.

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Quando è indicata dunque una sedazione durante una NIV?

  • persiste un cattivo comfort malgrado tutte le strategie messe in atto
  • si ha un delirium da ipossia
  • o se il paziente ha un quadro di demenza che lo rende incapace di collaborare.

Quali farmaci?

Le opzioni sono innumerevoli, ma è fondamentale somministrare farmaci in grado di determinare il minor tasso di sedazione possibile, e con il minimo grado di depressione respiratoria possibile.

Sembra difficile? forse, ma non impossibile.
Innanzitutto, come sempre, deve essere evitato un approccio basato su strategie standard, ma saper diversificare a seconda del contesto clinico, perché a volte le cause di intolleranza sono diverse:

SE PREVALE IL DOLORE,

fare ricorso ad analgesici senza impatto respiratorio, come il paracetamolo (15 mg/kg, dose massima 1 gr) nel dolore lieve-moderato, o come la ketamina a dosaggio analgesico (0.15-0.3 mg/kg/h) di cui abbiamo parlato in un altro post;

SE PREVALE LA DISPNEA,

morfina, alla dose di 2.5 mg ev, perchè riduce il lavoro respiratorio e la percezione della dispnea, utilizzabile a questo dosaggio anche nella BPCO e nell’edema polmonare acuto, a meno di severa ipercapnia e ricordarsi dei massimi effetti sulla muscolatura ipofaringea nei pazienti con OSAS. Tuttavia, sottolineiamo che la somministrazione in aerosol della morfina è sempre possibile e talvolta vantaggioso, come abbiamo visto in questo post;

SE PREVALE L’AGITAZIONE, invece, il discorso si complica un po’.

La sedazione ha comunque un impatto favorevole perchè riduce la risposta da stress, può migliorare l’emodinamica del paziente, migliora gli scambi gassosi e permette una migliore sincronizzazione del paziente con il ventilatore, a patto di poter esercitare, come accennato, la minor sedazione possibile (o più correttamente, il minor impatto sulla ventilazione centrale).

Esiste un farmaco ideale in grado di esercitare solo effetti positivi sul paziente? Purtroppo no, anche se forse il keta-dex, come vedremo, in alcuni casi si avvicina ad esserlo.

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MIDAZOLAM:

le benzodiazepine sono indicate come farmaci di scelta in alcune linee guida perchè ben tollerate e con minor depressione respiratoria rispetto al propofol, ma non vengono consigliate da molti autori perché sono tra i farmaci maggiormente coinvolti nel rischio delirium per via della loro azione amnesica, perchè talvolta causano reazioni paradosse, e perchè sono possibili accumuli nel paziente obeso, nel paziente con insufficienza renale, in caso di ipoalbuminemia e in generale nel paziente anziano.

Le benzodiazepine, come abbiamo visto parlando di propofol, sono paradossalmente consigliate come i farmaci di prima scelta per via della possibilità di un antagonista, ma questo stride notevolmente con la certezza di essere tra i farmaci con il massimo numero di eventi avversi: le benzodiazepine, per quanto prive di una azione lineare rispetto al propofol perché incapaci di aprire da sole il canale per il cloro del recettore GABA, hanno comunque una azione depressoria centrale che può essere problematica per la sedazione del paziente ventilato. Dose: 0.05 mg/kg bolo, poi 0.05-0.1 mg/kg/h

PROPOFOL:

come abbiamo descritto in questo post recente, dati allarmanti indicano un peggioramento della mortalità per azione depressiva ventilatoria, azione ipotensiva, sindrome infusionale da propofol. Non è la prima scelta per la NIV, perchè si associa a delirium, ipotensione, desaturazione, ipoventilazione, e può richiedere una intubazione orotracheale.

DEXMEDETOMIDINA:

indicata da moltissimi autori come il farmaco di prima scelta nella NIV per la sua azione ottimale sulla ventilazione, per l’induzione di una sedazione prossima al sonno naturale, per il minor tasso di delirium osservato. Tuttavia, ha azione ipotensiva spiccata, che risponde alla terapia infusionale o alla riduzione della posologia del farmaco, e richiede competenze e conoscenze del farmaco. Dosaggio: 0.7 mcg/kg/h, poi variazioni tra 0.2 e 1 mcg/kg

KETAMINA:

seppur in assenza di evidenze, esperienze ormai diffuse la indicano come farmaco efficace per la sedazione del paziente in NIV, soprattutto se ipoteso o in condizioni d’emergenza, per la sua azione rapida, completa, per la sua assente depressione respiratoria, perchè mantiene i riflessi protettivi delle vie aeree, esercita azione broncodilatatrice con riduzione delle resistenze, migliora l’emodinamica per azione simpaticomimetica diretta. Ha però alcuni svantaggi: può indurre scialorrea e broncorrea (controllati da atropina), e ha un elevato tasso di delirium alla sospensione, per cui non costituisce una prima scelta. Da evitare nel paziente con scompenso cardiaco se associata a rialzo pressorio

Quindi, per ora, abbiamo due ottime opzioni, ketamina e dexmedetomidina, che da sole si avvicinano al sedativo ideale per la NIV, ma che presentano peculiari eventi avversi che non li possono rendere utilizzabili in tutti i pazienti in modo routinario.

Da soli.

Ma insieme? usando il keta-dex?

Mixture

Dopotutto, non abbiamo già descritto una magnifica associazione in sedazione procedurale, per massimizzare l’efficacia e ridurre gli eventi avversi dei singoli farmaci, quando abbiamo parlato di ketofol? Perchè non associare ketamina e dexmedetomidina (keta-dex) per ridurre il rischio di delirum del primo farmaco, e compensare gli eventi ipotensivi del secondo?

Anche in questo caso, la letteratura sul keta-dex è limitata, ma segnalazioni italiane recenti e internazionali dimostrano che questa associazione non solo è ben tollerata ed efficace, ma sembra essere sicura perché riduce gli eventi avversi dei singoli farmaci usati da soli. Dose del keta-dex: Ketamina 1 mg/kg seguita da infusione 1 mg/kg/h e dexmedetomidina 0.7 mcg/kg, seguita da infusione di 0.7 mcg/kg/h con eventuali correzioni di dosaggio.

In linea di principio, dunque, la dexmedetomidina rimane di prima scelta nel paziente stabile, con l’aggiunta della ketamina in caso di ipotensione refrattaria (keta-dex); mentre la ketamina rimane di prima scelta in tutte le condizioni d’emergenza proprio per la sua azione rapidissima, e la sua azione protettiva sulle funzioni vitali del paziente.

Esiste un’ulteriore opzione, il cui uso dovrebbe probabilmente incrementato, perchè considerata sicura ed efficace come la dexmedetomidina, che è un fentanilico a brevissima emivita (pochissimi secondi), ossia il REMIFENTANIL, ma di cui non ci occupiamo in dettaglio in questo post. Anche l’uso di antipsicotici, meno codificato, non viene trattato.

Per concludere, la sedazione di un paziente durante una ventilazione non invasiva non è mandatoria ma risolve situazioni difficili, e deve prevedere soluzioni modulari con rapide variazioni di strategia in caso di cambiamenti del quadro clinico; richiede la massima competenza di tutto il team, la gestione in un ambiente attrezzato all’intervento d’emergenza per la gestione avanzata delle vie aeree, ed una strategia condivisa con i colleghi Anestesisti-Rianimatori. Richiede un monitoraggio il più possibile avanzato, che deve prevedere il capnografo.

da Rebus Community

La dexmedetomidina rappresenta la soluzione ideale in numerose situazioni, ma non in tutte. La ketamina è una soluzione ottimale per l’emergenza, ma il keta-dex rappresenta una strada molto interessante da provare.

La sedazione fa parte di un sistema complesso e articolato di interventi che partono dal miglioramento della compliance, alla prevenzione del delirium.
Pertanto, quando pensiamo di introdurre qualche novità nel nostro operato, ricordiamoci che l’abitudine, come scrive Ambrose Bierce nel suo “Dizionario del diavolo” è una “catena ai piedi dell’uomo libero”.

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Alessandro Riccardi
Alessandro Riccardi
Specialista in Medicina Interna, lavora presso la Medicina d’Emergenza – Pronto Soccorso dell’Ospedale San Paolo di Savona. Appassionato di ecografia clinica, è istruttore per la SIMEU in questa disciplina, ed è responsabile della Struttura di Ecografia Clinica d’Urgenza . Fa parte della faculty SIMEU del corso Sedazione-Analgesia in Urgenza. @dott_riccardi

15 Commenti

  1. Ciao a tutti
    Keta+dexdor
    Quali vantaggi della sedazione con dexdor se ho un paziente gia’ dissociato da ketamina a dose 1 mg kg ev.?

    • Se hai ipotensione, per esempio. E comunque ti riduce il rischio di delirium, che in questo conte si può osservare

    • Non sono d’accordo. Sono due profili differenti. Ma come non vogliamo rubare l’ecocardiografia al cardiologo, o il ventilatore allo pneumologo… Solo usare gli strumenti e le tecniche in sicurezza sui pazienti in emergenza-urgenza, condividendo percorsi e strategie con gli altri specialisti. Se uso il ketadex con competenza, non voglio sostituirmi al collega anestesista – rianimatore, che interverrà se il paziente necessita di una via invasiva. Un domani ci sarà un’unico professionista tra meu e ar? Chissà, oggi non è così, è ad ognuno il suo ruolo, campo e competenze, con rispetto reciproco

      • Il rispetto per i colleghi non si dimostra allargando le proprie competenze invadendo campi in cui c’è già uno specialista massimo esperto nell’argomento che viene chiamato solo quando fa comodo. Tutto a vantaggio dell’ego personale di una figura medica che vuole avere le competenze in ogni singolo ambito e non si riconosce limiti.

        • E anche il solo pensare che ci possa essere una sola figura ibrida che fa sia AR che Meu dimostra il delirio di onnipotenza di chi non ha chiaro che è inumano avere le competenze in anestesia, che non vuol dire faccio del propofol e metto un tubo, in rianimazione, che non vuol dire mettere due inotropi-vasopressori e sono a posto, in rianimazione, che non vuol dire che metto due monitoraggi e sono a posto e quelle di terapia del dolore, che non vuol dire che faccio un blocco del serrato a caso e do del paracetamolo e sono a posto oltre alle già infinite competenze che deve avere un meu.

          • Infatti, noi parliamo di competenze e nessun MEU vuole banalizzare. Leggiti i nostri post sugli argomenti che ritieni di tua competenza, e vedrai il rispetto delle competenze

        • Il tuo commento non ha bisogno di risposte… I termini che usi (“invadendo”) sono espressione di un tuo atteggiamento, perché noi non invadiamo nessun campo, ma facciamo le cose che sappiamo fare nell’interesse dei pazienti. E ti posso garantire che non abbiamo nessun ego da nutrire. Con il tempo, Ho imparato che le persone esprimo critiche basandosi sui propri atteggiamenti. Non dovremmo fare ecocardio d’urgenza perché c’è il cardiologo? O fare ventilazioni perché c’è un pneumologo? Ora, io mi occupo di sedazione procedurale da più di dieci anni e di Ecografia d’urgenza da più di 15 anni, e mai, dico mai, ho avuto conflitti con rianimatori e radiologi. Anzi, pieno rispetto reciproco perché sanno che non invado nulla e rispetto le rispettive superiori competenze. Ma loro rispettano le mie. Se vuoi un PS dove il medico è un vigile che chiama solo altri specialisti, mi dispiace, sei fuori tempo massimo

          • C’è differenza tra fare un ecocardio a letto del paziente in PS, obi o terapia intesiva o fare un ecocardio come lo fa un cardiologo…
            Piccolo esempio ma ne potrei fare mille.
            Ematoma cervicale post tea carotidea. Prevista intubazione difficilissima. Sai la prima cosa che facciamo? Chiamare l’otorino, non perché non sappiamo fare una tracheo od una crico chirurgica in emergenza, ma perché è giusto e rispettoso per il paziente e per il collega che ci sia la figura più competente presente in caso di difficoltà.
            Voi invece spesso fate i rianimatori e poi chiamate per il posto letto.
            Purtroppo la mia visione di collaborazione è utopica e leggendo i vostri post ne sono sempre più convinto

          • Eppure mi dispiace, perché fai proprio l’esempio che conferma il nostro punto di vista. Le competenze condivise che richiedono il riferimento e il setting specifico nei casi più complessi. Noi non facciamo i rianimatori, perché non lo siamo. Quando inizia la competenza? Dopo migliaia di sedazioni procedurali condotte secondo le regole di sicurezza, devo essere ancora considerato un usurpatore? Di cosa, poi? Su oltre mille procedure, non ho mai chiamato i colleghi rianimatori, per non disturbare uno specialista che rispetto per fare qualcosa che posso evitargli… Mentre li ho sempre chiamati per condividere strategie e percorsi per i pazienti più complessi. Che è la stessa cosa che descrivi parlando del tuo coinvolgere l’orl

  2. Eviterei il bolo di dex perché può generare ipertensione paradossa e bradicardia riflessa per attivazione degli alfa 2 periferici a livello vascolare (elevate concentrazioni plasmatiche di molecola alfa 2 agonista) con un’azione di vasocostrizione diretta.
    Meglio fare un boletto di midazolam e poi avviare l’infusione ad alto dosaggio. Oppure direttamente keta-dex! 🙂

    Grazie per l’articolo

      • Ne approfitto per altre tre domande circa l’argomento Ketamina:

        1) ho assistito recentemente ad un caso di diplopia, al termine di un bolo (lento) di ketamina al dosaggio di 0.2 mg/kg/h per controllo del dolore, talmente invalidante che ho dovuto desistere dall’avviare l’infusione continua e cambiare strategia analgesica. Che incidenza ha questo effetto collaterale? Quale la causa? Si può prevenire?

        2) se volessi sospendere gli oppioidi ad un paziente acuto in terapia continua per controllo del dolore, al fine di ottimizzare l’analgesia e a causa dell’insorgenza di effetti avversi (esempio classico ileo paralitico nella pancreatite acuta), ha un senso avviare contestualmente agli oppioidi e, direttamente, un’infusione continua di ketamina senza effettuare il carico? Oppure il bolo iniziale è opportuno farlo sempre anche in condizioni dove non ho di fronte , come in questo caso, un dolore ingestibile nell’immediato ma “posso aspettare”.

        3) cosa ne pensI della ketamina per la sedazione procedurale di una CVE?

        Grazie

        • Grazie, ottime domande e ottimi spunti di discussione.
          Prima domanda, diplopia. Domanda difficile. La causa è multifattoriale, legata per lo più al nistagmo ma esiste un impatto diretto sull’oculomozione, per effetto dopaminergico. Qualcuno ha usato i neurolettici, ma il sintomo è piuttosto raro, soprattutto nell’entità che descrivi e ancor di più a dosaggi analgesici. Ad ogni modo, come i sintomi psicotici e la vertigine, è legata alle prime fasi di infusione. Credo tu abbia fatto bene a sospendere la terapia, comunque.
          Seconda domanda, in genere non amo il carico ed iniziare consensualmente l’infusione, soprattutto se associo la ketamina agli oppiacei. Se hai raggiunto un livello analgesico con il bolo ed inizi subito l’infusione, i sintomi psicomimetici sono più frequenti.
          Terza domanda, la cve. Io ormai uso quasi esclusivamente il ketofol, e molti colleghi usano la ketamina. Non esiste solida letteratura ma le esperienze dimostrano tassi di risposta indistinguibili dal propofol. Io ho avuto un solo flutter in un delirio iperattivo da cocaina, sedato con ketamina e immediatamente cardiovertito

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