8
Nov
2018
9
mountains

La solita lombalgia

Ti ricordi di quel paziente…

La giornata è stata lunga. E’ sera, e sono ancora in OBI a completare le ultime dimissioni.
Passa Fabio e con fare del tutto normale e rassicurante dice quelle parole che non vorresti mai sentire ” Ti ricordi quel paziente con la lombalgia…

Certo che mi ricordo…
Giorgio è un uomo di circa 45 anni. Una storia un po’ tormentata alle spalle, fatta di alcol e dipendenza. Da alcuni anni si è rimesso in carreggiata. Niente alcool o droghe. Lo dice con orgoglio. 
In anamnesi niente di rilevante a parte una storia di ipertensione e un’epatopatia HCV relata.

Da qualche giorno lamenta un dolore fastidioso alla schiena che, alla fine, lo ha spinto a venire in pronto soccorso.

E’ arrivato nel pomeriggio, ma quando lo visitiamo è quasi mezzanotte.

Waiting
La solita lombalgia

L’esame fisico di Giorgio è poco significativo.
Il dolore lombare viene evocato dalla palpazione di muscoli paravertebrali.
La palpazione epispinosa invece, non procura alcun dolore, non sono presenti soffi all’auscultazione cardiaca, l’esame obiettivo polmonare regolare, l’addome trattabile non dolente né dolorabile 
Anche l’esame neurologico risulta normale non vi sono deficit, i riflessi normali.
I parametri vitali sono perfetti e, in particolare, non vi è febbre.
Trattiamo Giorgio con del diclofenac intramuscolo.

In considerazione della sua storia clinica passata decidiamo di eseguire alcuni ematochimici e un’ecografia bedside.
Niente leucocitosi, la PCR risulta normale come gli esami di funzionalità epatica. L’ecografia completamente indifferente. Niente liquido in addome, aorta, colecisti e reni normali. Niente idronefrosi.

Arriva il mattino, la sintomatologia si è ridotta, ma non è scomparsa. Giorgio viene dimesso con l’indicazione a un trattamento con FANS per qualche giorno. Tutto semplice, no?

Per fortuna ritornano
y'all come back

Passano due giorni e Giorgio si ripresenta in DEA, sempre di sera e con il solito dolore, la visita è sovrapponibile , ma questa volte la PCR e i bianchi sono lievemente aumentati. Il paziente però è sofferente e viene trattunuto sino al mattino successivo.

Fabio non è convinto ripete gli esami, la PCR ora è decisamente aumentata supera i 100 e lo è anche il CPK, decide cosi di eseguire una TC della colonna.
Queste  le conclusioni del referto
“… Il reperto risulta nell’insieme compatibile con quadro di spondilodiscite di possibile natura specifica…

RX_Torace
osteomielite_TB1
osteomielite_TB2

Il paziente viene cosi indirizzato, dopo una valutazione ortopedica, verso l’ospedale infettivologico per la conferma diagnostica e le cure appropriate

Osteomielite tubercolare
Caratteristiche generali

Non si può certo dire che sia una patologia che incontriamo tutti i giorni. Vediamo cosa dice Dynamed plus sull’argomento.

  • Circa il 10% dei pazienti affetti da tubercolosi extrapolmonare hanno un interessamento scheletrico
  • Qualsiasi osso del corpo può essere interessato
  • Nella metà sei casi è interessata la colonna e in un 50% di questi, la colonna toracica
  • Le ossa sottoposte a importante carico come l’anca, il ginocchio, piede e caviglia sono coinvolte comunemente
  • La tubercolosi polmonare può essere presente al momento della diagnosi
  • L’infezione dei corpi vertebrali può causarne la deformazione a cuneo con conseguente gibbo o cifosi
  • Inizialmente i segni neurologici sono conseguenti all’infiammazione e alla stasi vascolare, successivamente alla compressione nervosa

gibbus_osteomyelitis
Valutazione
  • L’interessamento osseo è associato a edema, calore e dolore localizzato
  • L’interessamento articolare si accompagna a dolore, edema tissutale e limitazione dei movimenti
  • Il dolore lombare è il sintomo più comune, insieme ai deficit neurologici, la febbre e l’edema.
  • Una concomitante tubercolosi polmonare va sempre ricercata in questi pazienti
  • Gli esami radiografici sono utili nel definire l’interessamento osseo o tissutale , ma non sono in genere diagnostici. 
    • Rx della colonna: può dimostrare lesioni ossee, ma non è in grado di evidenziare lesioni precoce
    • TAC della colonna: definisce meglio le lesioni e può essere di aiuto nel guidare la biopsia
    • Risonanza magnetica è l’esame da preferire per la valutazione dei crolli vertebrali, l’interessamento osseo e dei tessuti molli.
    • Gli ascessi ossifluenti si palesano come ombre paravertebrali e il riscontro di calcificazioni al loro interno è virtualmente diagnostica di infezione tubercolare
  • La conferma diagnostica, nella maggior parte dei casi, richiede la biopsia tac guidata o l’aspirato con ago
Trattamento
  • E’ necessario trattare la tubercolosi ossea o articolare con regime standard di prima linea comprendente isonoiazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo.
  • Nei pazienti con infezioni responsive al trattamento etambutolo e pirazinamide possono essere sospesi dopo due mesi, mentre isoniazide e rifampicina dopo 4-7 mesi.
  • E’ importante enfatizzare che il trattamento andrebbe sempre individualizzato
  • La terapia medica è di solito efficace se il paziente non ha:
    • deficit neurologici
    • instabilità della colona
    • lesioni midollari
  • Il ruolo della chirurgia è controverso,  ma questa può essre presa in considerazione per:
    • rimuovere tessuto infetto
    • stabilizzare la colonna
    • risolvere la compressione nervoso o midollare

Considerazioni personali
thoughts

Abbiamo sbagliato qualcosa? 
Avremmo dovuto eseguire una radiografia prima di dimettere il paziente?
La sua negatività ci avrebbe rassicurati?
Domande a cui credo non sia facile rispondere.

Ancora una volta abbiamo peccato inciampando sulle basi.

L’anamnesi di Giorgio, la sua storia passata di dipendenza avrebbero dovuto renderci più sospettosi e, visto che la sintomatologia non era completamente regredita, indurci ad eseguire la TC.
Col senno di poi…

Voi come vi sareste comportati?


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16 Commenti

  1. Sokol

    Onestamente credo che l’atteggiamento sia stato assolutamente corretto e condivisibile.
    Anzi, avete fatto anche molto più di quel che le LG suggeriscono nella lombalgia in assenza di RED FLAGS.

  2. Federico Giusto

    Bellissimo caso Carlo! Se non erro la spondilodiscite tubercolare è definita come morbo di Pott.. ne ricordo un caso anni fa in un ragazzo del Senegal al San Martino di Genova.

  3. fabio

    In genere 1° passo pensare alla cosa piu’ frequente, ma la persitenza di un sintomo ci obbliga ad approfondire sempre!!.
    In questo caso l’approccio e’ stato corretto la diagnosi non poteva essere fatta non sarebbe etico fare una tac a tutte le lombalgie. Magari una lastra si !
    L’anamnesi e i fattori di rischio a volte in modo un po'” paranoico” sono la chiave di volta nelle decisioni .

    GRazie per la possibilita’ di confronto
    FabioSomenzi

  4. lorenzo marsigli

    Ciao
    l’atteggiamento clinico in questo caso è del tutto condivisibile; la riflessione personale è che la lombalgia va sempre valutata molto attentamente.
    complimenti per empills!

    ciao
    Lorenzo Marsigli

  5. Carlo Ninivaggi

    Premetto che si tratta solo di un parere personale, ma credo sia scorretto voler ricavare indicazioni generali dall’aneddotica.
    Quante lombalgie che si sono rivelate Pott avete visto? Non credo sia una patologia di comune riscontro, almeno nel 2018.
    Credo che la gestione sia stata del tutto condivisibile; la refrattarietà al trattamento e la modifica del quadro col passare del tempo devono indurre a scavare meglio e più a fondo conducendo indagini aggiuntive, ma una lombalgia alla prima presentazione va inquadrata con gli algoritmi consolidati (es. esclusione di red flags) e trattata con antinfiammatorio….
    Interessato a un parere! Grazie del bel caso!

    1. Carlo, grazie del tuo commento. Certo col senno di poi si possono fare molte riflessioni. La storia clinica passata forse ci avrebbe dovuto indurre a non accontentarci ed approfondire. Vero è che la patologia è molto rara e che nella stragrande maggioranza dei casi alla prima valutazione avremmo rischiato di eseguire una TC inutilmente.

  6. Chiara

    Buongiorno, io credo che non avrei fatto gli esami ad un paziente con una lombalgia (almeno al primo accesso), ma probabilmente gli avrei fatto la lastra, per cui sarei forse inciampata nella diagnosi, senza tuttavia sospettarla.
    se l’rx fosse stato negativo io l’avrei dimesso senza fare la tac, onestamente.
    per fortuna tornano….

    1. Chiara grazie del tuo commento. Si può discutere se la storia clinica passata potesse essere effettivamente considerata una red flag, in quel caso una radiografia, che assai probabilmente non ci avrebbe aiutati nella diagnosi, non credo ci sarebbe stata realmente di aiuto.

  7. Michele giannini

    Ottimo post come sempre Carlo. Anche io avrei dimesso il paziente in prima battuta anche perché una lombalgia in paziente giovane dovrebbe andare in prima battuta dal medico curante e magari affacciarsi in pronto soccorso se non risponde a terapia. Io personalmente non faccio rx o tac colonna se non ci sono redflag ma rimando al curante per approfondimenti…

  8. Daniele Orso

    Interessante caso. Le riflessioni che faccio sono:
    1) quant’è EBM la somministrazione IM di FANS?
    2) Gli ematochimici nel sospetto di spondilodiscite sono abbastanza inutili. Se c’è il sospetto tanto vale passare subito all’imaging.
    3) Se aveste fatto la TC subito e fosse stata negativa, l’avreste ripetuta a distanza di poco tempo, per una sintomatologia che non regredisce? Spesso è solo la RMN con mdc che consente la diagnosi. Perciò, secondo me, il problema è ancora quale paziente, quale esame e quando.
    4) il principale fattore di rischio per la spondilodiscite sono le iniezioni, magari fatte fare a casa per una lombalgia… Viene prima l’uovo o la gallina?
    5) In questo caso valorizzarei il fatto che il paziente sia tornato per la stessa sintomatologia. Quante volte mandiamo a casa una spondilodiscite perché pensiamo che sia solo un paziente difficile con una lombalgia resistente?
    Grazie ancora per la condivisione.

    1. Daniele , grazie delle tue osservazioni. Proverò a risponderti.
      Per prima cosa non demonizzerei la terapia im, che pur in assenza di dati ebm che non ho, ma che potrebbe essere argomento di un nuovo post, risulta assai diffusa in Italia e di cui è innegabile l’effetto placebo, anche se come giustamente hai sottolineato potenzialmente causa di infezioni.
      Il problema è quando prendere in considerazione, in un paziente con lombalgia, il sospetto di spondilodiscite posto che non sarebbe accorto sottoporre tutti i pazienti ad esami culturali o di imaging avanazata come la RMN.
      La PCR non è diagnostica, ma è di supporto ed è compresa in molti algoritmi diagnostici come ad esempio quello proposto da UpToDate.
      Le iniezioni im sono un potenziale fattore di rischio, ma non credo il più importante, sempre considerare l’uso attivo di droghe ev, l’immunodepressione, l’endocardite.
      Nel caso in questione certamente avrebbe dovuto indurci una maggiore attenzione.

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