2
Mag
2016
30

La terapia intranasale, 2ª parte: Midazolam e Flumazenil

self-portrait-1907Francesco ha 3 anni, e ha una ferita lacerocontusa sul labbro perché è caduto correndo in casa. Arriva in pronto soccorso ed è spaventato, più che sofferente: spaventato dalla reazione dei genitori, spaventato dall’ambiente in cui si trova, e spaventato perché non capisce cosa gli dobbiamo fare.

Quando ho iniziato a lavorare in Pronto Soccorso, la tecnica prevista era solo una, ed era quella della lotta grecoromana: due, tre sanitari, insieme alla madre, impegnati ad immobilizzare il piccolo paziente ed il medico che provava ad effettuare una sutura che di estetico non aveva proprio nulla.

No, così proprio non può andare. Eppure è ancora così che funziona in numerose realtà: provate ad interrogare i vostri pazienti adulti che riferiscono di avere paura dell’ospedale, delle punture, dei prelievi, e vedrete che spesso hanno ricevuto un qualche trattamento cruento “da svegli” in età pediatrica.

Oggi abbiamo un’alternativa, che è rappresentata dalla sedazione procedurale, e secondo l’opinione di Baruch Krauss nei bambini al di sotto dei 3 anni prevede DI SCELTA la via intranasale.

E quando si parla di sedazione procedurale per via intranasale, il farmaco di riferimento è inevitabilmente il Midazolam. Perché al di sotto dei 3 anni? Per un problema di diluizione eccessiva del farmaco, come vedremo tra poco. Ma non è un problema insuperabile.

 

MIDAZOLAM

 
INDICAZIONI: E’ una benzodiazepina ad azione rapida, con breve emivita (circa 30 minuti) e rapida insorgenza (in genere pochi minuti). Nell’ambito della medicina d’emergenza ha due grandi indicazioni: il trattamento delle crisi epilettiche e la sedazione, sia procedurale che dei pazienti agitati. Essendo una benzodiazepina, ha uno spettro di azione che inizia  con l’ansiolisi, e arriva alla sedazione profonda, a seconda del dosaggio somministrato; uno degli aspetti più peculiari della sedazione da midazolam è uno spiccato effetto amnesico, molto più accentuato rispetto ad altre benzodiazepine. Le somministrazioni orali e intramuscolari, sebbene utilizzate saltuarimente in condizioni d’emergenza, hanno un tasso di assorbimento e di metabolismo imprevedibili e quindi non permettono una adeguata titolazione in emergenza-urgenza, che invece è possibile con la somministrazione endovenosa e quella intranasale.
ASSORBIMENTO NASALE: il midazolam, sebbene dotato di un pH di 4 in soluzione acquosa, diviene estremamente lipofilo e con un pH di 7.4 una volta somministrato, e questo permette un’ideale assorbimento a livello mucosale. Questa grande lipofilità del midazolam spiega la sua rapidità d’azione e ha il vantaggio di sfruttare l’immediato assorbimento attraverso la mucosa olfattoria, che come abbiamo visto nel primo post sulla terapia intranasale, permette di raggiungere immediatamente il sistema nervoso centrale. Come si evidenzia dalla figura sottostante, la curva ematica del midazolam nell’assorbimento nasale è del tutto sovrapponibile per picco e andamento rispetto alla somministrazione endovenosa, ma di entità inferiore. Per questo motivo, la somministrazione endonasale richiede dosaggi maggiori rispetto alla via endovenosa.
FIG.1 MIDAZOLM
DOSAGGIO:
-) CRISI EPILETTICHE: 0.2 mg/kg
-) SEDAZIONE PROCEDURALE: 0.4-.08 mg/kg (0.8 mg come dose piena se il midazolam è usato da solo, 0.4 mg se il paziente ha già ricevuto un altro sedativo centrale come l’oppiaceo). Nel paziente anziano, il dosaggio deve essere dimezzato.
DOSAGGIO MIDAZOLAM EPILESSIA DOSAGGIO MIDAZOLAM SP
RICORDARSI SEMPRE CHE IL DOSAGGIO ENDOVENOSO E’ NOTEVOLMENTE INFERIORE (0.05-0.1 mg). Pertanto il dosaggio intranasale non deve essere mai confuso con quello endovenoso, e viceversa.
LIMITE DELLA SOMMINISTRAZIONE ENDONASALE: è prevalentemente connesso al volume di somministrazione, che lo rende eccessivamente diluito per una somministrazione ottimale in tutti i pazienti. Le fiale hanno una concentrazione di 5 mg/ml (sono fiale da 5 mg/ml e 15 mg/3 ml), e le tabelle sottostanti rendono evidente che la sedazione procedurale solo per la via intranasale diviene problematica può diventare problematica già a partire dei 30 kg di peso, che richiedono una dose di 24 mg di midazolam, ossia quasi 6 ml totali.La somministrazione massima somministrabile per ogni narice è di 1 ml (quindi un totale di 2 ml), e sebbene sia possibile ripetere la somministrazione dopo 2 minuti, in questo caso ci vorrebbero circa 3 somministrazioni, in un arco di tempo eccessivamente prolungato per una sedazione procedurale adeguata. Per questo motivo, il già citato Kraus pone come limite l’età dei 3 anni. Tuttavia, nella mia esperienza personale (e devo dire grazie a Mario Guarino del nostro gruppo SAU, che per primo mi ha mostrato questo campo di applicazione) il limite del peso non è così assoluto quando si deve effettuare una sedazione del paziente agitato, nel quale si può attendere anche il tempo di più somministrazioni: pensiamo ad un paziente anziano di 70 kg, la dose di 0.4 mg/kg corrisponde a 28 mg, ossia quasi 6 ml, e quindi 3 somministrazioni nell’arco di 10 minuti, che arrivano a determinare una adeguata sedazione.
MIDAZOLAM IN SP
PERCHE’ LA SOMMINISTRAZIONE ENDONASALE E’ VANTAGGIOSA: perché permette il trattamento di bambini per piccole procedure come le suture, che altrimenti non sarebbero neppure avvicinabili. Nei bambini offre uno strumento non cruento, che può esser mostrato e manipolato dal bambino prima della sommministrazione, in modo da facilitare la sua somministrazione; offre una via immediata e rapidamente accessibile per qualsiasi operatore per le crisi epilettiche, nelle quali l’alternativa è costituita dalla via endorettale (che ha un importante effetto di primo passaggio epatico) o intrabuccale (con i rischi di morsicatura sull’operatore): il dosaggio ridotto (rispetto a quello della sedazione procedurale) aumenta notevolmente il range di peso corporeo di somministrazione, permettendo una dose piena fino a 50 kg di peso corporeo (vedi tabella sottostante), ma anche in soggetti di peso superiore è possibile ripetere la somministrazione dopo due minuti, senza contare che spesso la prima somministrazione permette già di avere una risposta clinica; offre una via sicura anche per gli operatori per la sedazione di pazienti agitati, senza ricorrere a punture intramuscolari in situazioni estremamente caotiche.
MIDAZOLAM IN EPILESSIA
 
 

FLUMAZENIL

 

INDICAZIONI: è l’antagonista recettoriale delle benzodiazepine, e quindi si usa come “antidoto” in presenza di intossicazioni severe da benzodiazepine. Sul farmaco in se è già uscito un bel post su empills qualche tempo fa e a cui si rimanda. La necessità di ricorrere al flumazenil è veramente rara, perché sono rare le condizioni di sovradosaggio di benzodiazepine che richiedono un intervento farmacologico; e come riportato nel post, il rischio convulsivo è sempre possibile soprattutto in presenza di assunzione di farmaci proconvulsivanti. Il flumazenil può essere utilizzato, ovviamente, quando il paziente presenta una risposta eccessiva al midazolam, in genere per un dosaggio eccessivo in pazienti già in terapia con altri sedativi centrali, ma è una eventualità rara.
ASSORBIMENTO NASALE: il flumazenil ha una struttura simile al midazolam, con il quale condivide la lipofilicità che lo rende ideale per la somministrazione endonasale. La biodisponibilità della somministrazione intranasale è di circa il 50%, il che richiede una dose doppia rispetto a quella endovenosa.
DOSAGGIO: 10-20 mcg/kg

LIMITE DELLA SOMMINISTRAZIONE ENDONASALE: è costituito dall’eccessiva diluizione del farmaco, in quanto le fiale sono da 1 mg/10 ml. Tuttavia, anche in questo caso sono possibili somministrazioni ripetute. Comunque, la possibilità di somminustrarlo per via endonasale, offre una adeguata sicurezza per la sedazione procedurale pediatrica “senza ago”, ossia senza accessi venosi periferici.

(continua)
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1 Risposta

  1. Mario Guarino

    Nunzio, Gennaro, Lucia, Tonino, Ciro e tante altre PERSONE, nelle quali prendere il famoso accesso venoso sarebbe stata un’impresa per noi (esigue risorse fisiche e di personale) e non etico per chi si sarebbe visto ammanettato, costretto, bloccato… MORTIFICATO nell’anima ancor prima che nel corpo. La sedazione dei malati agitati è solo una delle indicazioni di questa splendida opportunità – l’intranasale – ma, forse, quella in cui meglio si esprimono le potenzialità del device. Mi viene da pensare a qualche episodio in cui il paziente è morto per soffocamento nel tentativo (legittimo ed appropriato) di evitare ulteriori danni per sè e per gli altri. Mi viene da pensare alla sedo-analgesia nei bambini… needless (che bella parola). Grazie ad Ale per la citazione e grazie a tutti quelli che, come noi, sono curiosi e con la mente aperta a nuove avventure, strumentazioni, opportunità farmacologiche etc. Un grazie, infine, ad Anna Odierna che qualche anno fa si presentò in PS con una siringa strana che aveva alla punta un “banale” conetto di spugna. Che dire il medico e l’infermiere d’emergenza-urgenza deve avere sempre… naso!

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