16
Dic
2013
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La trombosi dell’arteria basilare

Il paziente è un uomo di  62 anni, con storia di ipertensione arteriosa, pregresso IMA  trattato con PTCA nel 2002  e riduzione visus in OS, in terapia domiciliare con Cardioasa, Atorvastatina, Atenololo, Amlodipina, Telmisartan. La sera prima del ricovero aveva riferito visione doppia e sensazione di disequilibrio. Al mattino, al risveglio manifestava difficoltà nell’eloquio ed impossibilità a mantenere la stazione eretta, per cui si recava in DEA. All’esame neurologico il paziente era vigile e  collaborante e presentava ptosi palpebrale bilaterale > sn,  disartria,  deficit del n. faciale inf sn, paralisi dei movimenti oculari orizzontali con deficit del retto mediale  in OD.  Per il resto l’esame neurologico era nella norma. (NIHSS 3)

Eseguiva  TC encefalo e angio TC ( a circa 30 minuti dall’arrivo in DEA):

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Referto: Non visualizzabile l’arteria basilare nel suo tratto terminale, presenza di tenue ipodensità occipitale ds.

Non indicazione alla trombolisi ev (orario di esordio non definito). Contattata la  Stroke Unit e la Neuroradiologia del Centro di II° livello (Ospedale Molinette Citta della Salute e della Scienza) veniva concordato  il trasferimento del paziente in Stroke Unit per monitoraggio clinico. Durante il trasporto in ambulanza peggioramento delle condizioni cliniche con stato di coma, nessuna risposta verbale e  nessuna risposta motoria. Venivano segnalati movimenti involontari in decerebrazione.  All’arrivo alle Molinette (prime ore del pomeriggio)  il paziente era soporoso, solo parzialmente risvegliabile con stimoli dolorosi con risposta afinalistica agli arti superiori, le pupille erano anisocoriche, parzialmente reagenti allo stimolo luminoso. Il paziente veniva sottoposto ad angiografia cerebrale che confermava l’occlusione dell’arteria basilare al terzo superiore con scarso circolo collaterale in sede intracranica. Venivano effettuati a questo punto numerosi tentativi di rimozione del trombo con dispositivo dedicato (stent solitaire) fino ad ottenere l’asportazione completa del coagulo e la rivascolarizazione dell’intero circolo posteriore.

Fase diagnostica

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Dopo il trattamento

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Dopo la notte di osservazione in Rianimazione il paziente veniva trasferito in Stroke Unit: il paziente era viglile e collaborante, si  evidenziava lieve ptosi in OS, oftalmoparesi internucleare nello sguardo verso dx e deficit bilaterale del retto superiore  maggiore a dx con incostante diplopia. Era presente inoltre una modesta  ipostenia brachiale dx,  una modesta ipoestesia distale arto superiore dx ed una lieve disartria.

La RMN encefalo con angio RMN vasi collo ed intracranici dimostrava lesioni ischemiche recenti a carico dell’emisfero cerebellare dx, ponte, peduncolo cerebrale bilaterale, tetto mesencefalo e occipitale destro ed una sospetta dissecazione dell’arteria vertebrale di sinistra.

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Durante il ricovero progressivo miglioramento clinico: la deambulazione diventava  autonoma con minimo appoggio, permaneva  disorientamento spaziotemporale, una grave riduzione memoria a breve e medio termine ed un lieve rallentamento ideomotorio.

Durante il monitoraggio venivano registrati alcuni episodi di fibrillazione atriale parossistica ad alta frequenza per cui si impostata terapia con EBPM poi con dicumarolici ed il paziente veniva poi trasferito in  Riabilitazione in VI° giornata.

Diagnosi di dimissione: Trombosi basilare di origine non definibile per concomitanza di verosimile dissecazione di arteria vertebrale sinistra e riscontro di FA parossistica.

 

La sindrome dell’occlusione della basilare è caratterizzata dall’interessamento del cervelletto e del tronco encefalo (sostanza reticolare, nuclei dei nervi cranici, fascicolo longitudinale mediale, peduncoli cerebellari medio e superiore, fasci sensitivi ascendenti e fasci discendenti).

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I segni e i sintomi variano a secondo della sede dell’occlusione vasale: nel caso di interessamento del segmento prossimale della basilare (ponte, mesencefalo, emisferi cerebellari) si possono manifestare diplopia, disartria, deficit dei movimenti coniugati degli occhi, vertigini, nistagmo,  deficit di forza e sensibilità uni o bilaterali, riduzione bilaterale del visus. Il decorso è solitamente  progressivo con comparsa di coma, disturbi respiratori e quadriplegia. In caso di interessamento del segmento intermedio (porzione basale del ponte) i segni e i sintomi sono tetraplegia ed anartria, mentre nell’interesamento del segmento distale (sindrome dell’apice della basilare: mesencefalo, talamo mediale, subtalamo e settore occipito-temporale) la sintomatologia è caratterizzata da disturbi della motilità coniugata oculare (paralisi della motilità verticale, spasmi di convergenza, nistagmo di retrazione, paralisi internucleare, ptosi e strabismo divergente), midriasi con anisocoria, assenza di reattività alla luce, allucinazioni visive, deficit visivi unilaterali o bilaterali, confusione mentale, deficit mnesici, riduzione del livello di vigilanza,

Il quadro clinico è solitamente caratterizzato dalla presenza di sintomi premonitori con un progressione clinica di ore o giorni. L’esordio acuto si manifesta nel 10-40%  dei casi.

L’etiopatogenesi più comune è l’aterotrombosi, con ulcerazione di placca meno frequente e con interessamento del tratto prossimale dell’arteria basilare (distale nella razza nera). L’altra causa, l’embolismo (cardioembolismo, artero-arterioso) interessa prevalentemente il segmento distale. Causa rara, più rappresentata nei giovani, è la dissecazione (vertebrale extracranica, basilare).

L’approccio terapeutico deve essere influenzato dall’evoluzione prognostica di solito sfavorevole fino al 90% dei casi (morte o grave disabilità).

Gli approcci possibili sono:

– Terapia tradizionale (antiaggreganti o anticoagulanti)

Trombolisi endovenosa

– Trombolisi intrarteriosa

La terapia tradizionale  (antiaggreganti o anticoagulanti o terapia combinata) ha dimostrato di essere scarsamente efficace, rendendo evidente la necessità di approcci terapeutici sempre più aggressivi e sofisticati.

La trombolisi endovenosa presenta alcune limitazioni significative: difficoltà nell’applicare i criteri di selezione, difficoltà nell’individuare un chiaro orario di esordio sintomi. L’outcome è buono nel 20-30% dei casi riportati con un incidenza di emorragia nel 10% dei casi.

La Trombolisi intrarteriosa, negli anni con varie tecniche ed agenti trombolitici utilizzati, determina la ricanalizzazione del vaso  nel 65% anche se l’outcome è favorevole solo nel 24%. La complicanza emorragica è descritta nel 8%.

Il confronto tra le due tecniche (Trombolisi ia versus ev)  (Lindsberg 2006) ha confermato una sostanziale equivalenza (Morte o dipendenza 78%/76%,  ricanalizzazione: 65%/53%, sopravvivenza 50%/45%, buon outcome 24%/22%).

Sta sempre più prendendo piede la cosiddetta Bridging therapy (trombolisi ev prima seguita da trombolisi ia, anche con trombectomia meccanica (RESCUE)(Drip, Ship, and Retrieve,  Pfefferkorn 2010) che rappresenta l’attuale presente/futuro del trattamento.

E’ appena partito uno studio randomizzato multicentrico denominato BASICS (Basilar Artery International Cooperation Study), che mediante l’arruolamento di 750 paziente si pone l’obiettivo di confrontare la migliore terapia medica versus migliore terapia intrarteriosa in pazienti già trattati con trombolisi per via  endovenosa Tra gli altri, due elementi di novità nello studio: il primo è il riconoscimento che la trombolisi endovenosa è efficace ed attualmente rappresenta il gold standard, anche al di fuori degli stretti criteri delle indicazioni al trattamento. L’altro è che l’rt-PA debba essere somministrata entro 4,5 h (come dalle indicazioni date dall’ECASS III e dalla recente autorizzazione dell’AIFA) dal timing di occlusione vascolare (tempo di esordio dei sintomi acuti compatibili con la diagnosi clinica di occlusione della basilare):  i sintomi premonitori, presenti nel 60% dei casi e che possono precedere anche di giorni l’esordio acuto della sintomatologia, possono non essere utilizzati per la definizione del timing di esordio.

Il messaggio conclusivo da far passare è che il trattamento attualmente più indicato ed efficace è la trombolisi endovenosa da eseguire più precocemente possibile, in assenza di controindicazioni assolute.  Contemporaneamente si può valutare l’invio ad un centro di II° livello per l’eventuale trattamento endovascolare in caso di insuccesso o di assoluta controindicazione del trattamento ev.

Il caso clinico descritto rappresenta un esempio di buona collaborazione tra Centri di I° e II° livello: si ipotizza il trasferimento anche in una fase in cui la stretta indicazione ad un trattamento non c’è ancora ma la condizione clinica può progressivamente peggiorare e richiedere tutti i trattamenti potenzialmente utili (in questo caso utilizzando la trombectomia meccanica).

Fondamentale risulta la diagnosi clinica e radiologica precoce (angio TC vasi intracranici) per poter impostare il percorso terapeutico più appropriato.

Ringraziamenti

Ai Colleghi che hanno seguito materialmente il caso e che hanno fornito l’iconografia: Giovanna Liotta della Neurologia di Rivoli, Paolo Cerrato e Mauro Bergui rispettivamente della Stroke Unit e della Neuroradiologia delle Molinette

Per approfondire:

  • The Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): study protocol for a randomised controlled trial. Erik JRJ van der Hoeven et al. Trials 2013, 14:200.  
  • Thrombolysis in Vertebrobasilar Occlusive Disease. Louis R. Caplan, MD From: Current Clinical Neurology: Thrombolytic Therapy for Acute Stroke, Second Edition Edited by: P. D. Lyden © Humana Press Inc., Totowa, NJ 2005
  • Drip, Ship, and Retrieve. Cooperative Recanalization Therapy in Acute Basilar Artery Occlusion Thomas Pfefferkorn et al. Stroke. 2010;41:722-726

 

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9 Commenti

  1. Ciao, caso molto interessante.

    Io a riguardo di come comportarsi per ictus, emorragie e insomma lo stroke in generale non ci capisco ancora molto.

    Dalla mia (limitata) esperienza è evidente che non c’è spesso indicazione a intervenire tanto nell’ictus (quando siamo oltre il tempo limite) quanto nell’emorragia cerebrale.

    Quello che mi domando insomma è se non fosse stato il caso di intervenire fin da subito con la rimozione del trombo per via endovascolare, nella speranza di ridurre per quanto possibile il deficit residuo.

    Anche nei confronti dell’emorragia cerebrale (anche se qui si parla d’altro) in genere si tende a non intervenire, e cercando su pubmed ho trovato pochi studi a riguardo dell’effettivo rischio o beneficio di interventi chirurgici precoci. Voi sapete chiarirmi un po’ le idee?

    Aggiungo, ma questa è una mia fissa: l’idea di applicare l’ipotermia (come nell’arresto cardiaco) alle vittime di emorragie cerebrali o ictus non è mai venuta in mente a nessuno? Magari riperfondendo rapidamente e usando tutte le possibilità per ridurre il danno da riperfusione qualche risultato “nuovo” si otterrebbe.

    Simone

    1. clabate

      Ciao Simone, poni diversi quesiti tutti molto importanti ed altrettanto difficilmente sintetizzabili in un post. Ci provo:
      1) Perché non sono intervenuti prima: il trattamento endovascolare è comunque un trattamento invasivo non esente da complicanze anche mortali: in un paziente paucisintomatico in cui i meccanismi di compenso sembrano ancora validi si decide solitamente per una soluzione di attesa “armata” utilizzando il best medical treatment (per esempio vedi “Perioperative Complications of Recanalization and Stenting for Symptomatic Nonacute Vertebrobasilar Artery Occlusion. He Y, Bai W, Li T, Xue J, Wang Z, Zhu L, Hui F. Ann Vasc Surg. 2013 Nov 4”
      2) Trattamento chirurgico dell’emorragia cerebrale: le linee guida SPREAD recepiscono le evidenze scientifiche e pongono l’indicazione chirurgica per le emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare e nei casi di emorragia sovratentoriale per quelle lobari di medie (≥30 e <50 cm3) o grandi (≥50 cm3) dimensioni, in rapido deterioramento per compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione. Nella sostanza l’indicazione chirurgica è sostanzialmente l’ultima possibilità terapeutica da utilizzare come salvavita. Se vuoi approfondire ti segnalo gli studi STICH I e II: a) Lancet. 2005 Jan 29-Feb 4;365(9457):387-97. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Mendelow et al. b) Lancet. 2013 Aug 3;382(9890):397-408. 2013. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Mendelow AD et al
      3) Ipotermia nell’ictus: viene tuttora considerata la più promettente terapia neuroprotettiva ma mancano ancora evidenze essendo ancora in corso diversi trials. Nel recente Congresso Nazionale della Società Italiana di Neurologia a Milano c’è stata una interessante relazione sul tema tenuta da F. Orzi della Sapienza di Roma, a cui ti rinvio (www.tuttocongressi.it).
      Spero di essere stato esauriente… Ciao

      1. Grazie per la risposta, davvero molto chiara e dettagliata. Leggerò gli articoli che mi hai segnalato e aspetto con grande interesse i risultati dei trial di cui parli… come del resto immagino li aspettino con interesse un po’ tutti.

    1. Ciao Carlo, è sempre stimolante discutere con te e rimettere in discussione le proprie convinzioni. Ascolterò al più presto la revisione di Newman: il mondo scientifico è spesso diviso anche nell’interpretazione dei risultati dei trials (vedi IST 3). La Cochrane Collaboration ha pubblicato nel 2009 la sua revisione sulla trombolisi ev nell’ictus in cui segnalava che il “benefit was apparent despite an increase both in deaths (evident at seven to 10 days and at final follow up) and in symptomatic intracranial haemorrhages. Further trials are needed to identify which patients are most likely to benefit from treatment and the environment in which thrombolysis may best be given in routine practice (Thrombolysis for acute ischaemic stroke (Review) Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ (2009 The Cochrane Collaboration).
      Analoghe conclusioni sono ricavate da una recente metanalisi che ha considerato anche l’IST 3:
      Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis JM Wardlaw et al, Lancet 2012; 379: 2364–72: fino a 55 pazienti in più ogni 1000 trattati sono vivi e con buon outcome (mRS 0-1) alla fine del follow up.
      Le Linee Guida italiane che verranno riviste nel febbraio 2014 in occasione della consueta Conferenza Nazionale sullo Stroke a Firenze, recepiranno ulteriori nuove indicazioni, oltre il già approvato ampliamento della finestra terapeutica a 4,5 h, quali l’eliminazione dell’età limite di 80 anni e la severità dell’ictus stesso (attualmente non oltre il punteggio di 25 della NIHSS)(Italian guidelines on thrombolysis indications in ischaemic stroke have been revised after IST 3 trial and Cochrane Review: PROS. Stefano Ricci • Silvia Cenciarelli • Tatiana Mazzoli. Intern Emerg Med (2013) 8:653–654)
      Da clinico “in trincea” credo molto nella trombolisi perché rappresenta l’occasione per modificare un atteggiamento “fatalistico” anche da parte di molti neurologi nell’approcciarsi al paziente con ictus. Racconterò in qualche post in futuro alcune esperienze vissute che mi hanno incoraggiato a credere in questo tipo di terapia. Fondamentale rimane attivare tutte le procedure affinché la terapia venga iniziata il più precocemente possibile: prima si inizia e migliori sono i risultati anche se le finestra terapeutica potrà in futuro ampliarsi fino alle 6 h.

  2. Lorenzo Borio

    La dissecazione della vertebrale nel tratto intracranico non è una controindicazione riportata da AHA e SPREAD per la trombolisi endovenosa, ma in letteratura vi sono alcuni cues [cfr. Arch Neurol. 2010;67(6):770-1].
    Nel caso in questione Necessitas facit licitum? Cosa ne pensa?

    1. I dati sul trattamento trombolitico nell’ictus provocato da dissecazione delle arterie cervicali sono pochi ed incompleti. Ti segnalo l’analisi ricavata da un database di pazienti con dissecazione in cui il trattamento trombolitico è stato sostanzialmente inefficace (ma sostanzialmente safe) e quindi c’è l’esigenza di attivare nuovi trials su procedure enndovascolari. (Eur J Neurol. 2012 Sep;19(9):1199-206. Thrombolysis in cervical artery dissection–data from the Cervical Artery Dissection and Ischaemic Stroke Patients (CADISP) database. Engelter ST et al).
      Allo stato attuale non è una controindicazione e gli esami richiesti per l’effettuazione della terapia non prevedono obbligatoriamente uno studio dei vasi (sia con ecodoppler che con angio TC).
      Nel caso da me descritto non credo dovesse essere considerata una controindicazione all’eventuale trattamento endovenoso, peraltro non effettuato per l’uscita dalla finestra terapeutica per l’ev.
      Diverso il caso del paziente citato nell’articolo da te segnalato che era un aneurisma dissecante della cerebrale media con presenza di trombo endovascolare già evidente nella TC basale e che ovviamente rappresenta una controindicazione alla trombolisi (anche se qualche autore non è d’accordo segnalando che non c’è alcun motivo per cui l’aneurisma si debba rompere in corso di trattamento trombolitico: personalmente non credo tromboliserei un paziente con aneurisma cerebrale noto,,,).

      1. Lorenzo Borio

        Trial interessante e costruito con un metodo di confronto solido come il propensity score. Ti ringrazio per la segnalazione! Interessanti anche i due link dei commenti di accompagnamento.
        Quindi, se non fraintendo, fatti salvi i tempi massimi:
        – dissecazione delle arterie cervicali: non controindicazione a trombolisi in caso di stroke (supportato da RCTs) ma probabilmente più utile rivascolarizzazione meccanica
        – dissecazione intracranica: controindicazione a trombolisi in caso di stroke (supportato da reports e dal buon senso) e quindi più utile terapia medica o eventualmente NCH.

        1. Cosa succede nella pratica clinica: il paziente arriva nel termini previsti con un quadro di ictus e sostanziale assenza di controindicazioni generali alla trombolisi ev: si esegue TC encefalo (solo in pochi centri routinariamente viene eseguita anche angio TC) che deve escludere la presenza di controindicazioni TC (lesioni ischemiche precoci che coinvolgono oltre 1/3 del territorio della media o segni emorragici). Il tempo door to needle dovrebbe restare ben al di sotto dell’ora. A questo punto si inizia il trattamento, il tutto nella logica del time is brain. Le indagini etiopatogenetiche il più delle volte iniziano solo nelle fasi successive (vedi R. DOIJIRI ET AL.: rtPA IN ACUTE STROKE WITH MCA DISSECTION. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 21, No. 8 (November), 2012: pp 915).
          Se invece si ha a disposizione anche l’angio TC nei rari casi di dissecazione delle arterie intracraniche credo sia molto difficile riuscire a fare diagnosi in acuto ed ancor più raro riscontrare una dilatazione aneurismatica post dissezione: nel caso più frequente in cui ti trovi una stenosi/occlusione intracranica (che si può verificare in una dissecazione) l’indicazione al trattamento è confermata, limitando solo alla presenza di dilatazione aneurismatica la controidicazione ad esso.
          Mi rendo conto che la situazione descritta appare complessa, ma ribadisco il concetto di fondo che il gran numero di pazienti trattati (attualmente il registro SITS MOST sta per raggiungere i 100.000 pazienti registrati nei circa 1400 centri) ha dimostrato che il trattamento è sicuro come anche avvalorato dai pochi report che ci sono sulle dissecazioni (vedi anche Zinkstok SM et al Safety and functional outcome of thrombolysis in dissection-related ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data. Stroke. 2011 Sep;42(9):2515-20).

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