Una paziente di 75 anni si presenta in piena notte in Pronto Soccorso, lamentando la comparsa da circa cinque ore di cefalea occipitale e la visione di lampi di luce (fotopsie) e corpi mobili ondulanti (miodesopsie), descritti come ciondoli ondulanti nel campo visivo corrispondente all’occhio sinistro. Non riferisce una diminuzione dell’acuità visiva, nega traumi.
La paziente è cefalalgica nota, la cefalea odierna è analoga per sede e caratteristica, ma più intensa del solito. Non ha assunto antidolorifici.
Anamnesi: cefalea occipitale gravativa, ipertensione arteriosa
Terapia domiciliare: enalapril 20 mg + idroclorotiazide 12.5 mg
Parametri vitali: GCS 15, PAO 160/90 mmHg, FC 80r, SaO2 98% in aa, T.C. 36.8°c
Esame obiettivo: vigile, orientata, non disurbi del linguaggio, esame neurologico nella norma; macroscopicamente a livello oculare non vi sono segni di trauma, infezione, congiuntivite o abrasione corneale, i muscoli extraoculari sono integri e tutti i movimenti del globo oculare possibili. Un esame grossolano del campo visivo non evidenzia alterazioni.
Viene intrapresa terapia antidolorica con indometacina, associando un inibitore di pompa protonica, assistendo ad una rapida regressione della cefalea.
Considerando le fotopsie e le miodesopsie come segni guida, quali patologie entrano in diagnosi differenziale?
– Distacco di retina: lavorando in Pronto Soccorso è sicuramente una delle diagnosi da prendere in considerazione, trattandosi di una emergenza oculistica in cui un trattamento non tempestivo porta ad un deficit della vista grave e spesso irrecuperabile. Nel nostro caso i fosfeni deporrebbero per tale diagnosi, mentre non si apprezza obiettivamente una restrizione del campo visivo e la paziente nega di percepire una “tenda tirata” o una “ragnatela”, come viene spesso descritta dai pazienti la perdita progressiva di campo visivo, che nel distacco di retina avviene a partenza dalla periferia e con progressione centripeta. La diagnosi viene generalmente posta tramite l’osservazione del fondo oculare in oftalmoscopia.
– Distacco posteriore di vitreo: Condizione considerata quasi parafisiologica, legata al processo di invecchiamento, spesso associata alla miopia. Nel caso della nostra paziente (percezione di corpi mobili e lampi luminosi, attualmente in assenza di una restrizione del campo visivo) è una diagnosi altamente probabile. Nel distacco posteriore di vitreo non è prevista una terapia specifica, tuttavia in alcuni casi il vitreo distaccondosi può trainare la retina, provocando una o più rotture retiniche. In caso di rotture retiniche il paziente dovrebbe essere sottoposto a laser o crioterapia entro 24-72 ore, per prevenire l’evoluzione in distacco di retina
– Emicrania: i lampi luminosi descritti dalla paziente potrebbero essere gli scotomi scintillanti dell’emicrania? Improbabile. Difatti questi ultimi durano generalmente 20 minuti ed hanno un andamento a zig-zag. La paziente riferisce corpi svolazzanti simili a ciondoli ma non scotomi positivi o negativi. Inoltre la cefalea occipitale, di cui la paziente soffre abitualmente, è continua, gravativo-costrittiva e non associata a sintomi neurovegerativi, né a fotofobia, fonofobia o osmofobia.
Anamnesi, esame obiettivo e diagnosi differenziale sono compiuti: è necessario chiamare a casa l’oculistica reperibile? Con quale urgenza dovrebbe valutare la paziente? Uno strumento spesso presente in pronto soccorso che potrebbe aggiungere dati preziosi è sicuramente l’ecografo. Appoggiando delicatamente la sonda line
are sul globo oculare della paziente, a palpebre chiuse, invitiamo la paziente a muovere il globo oculare nelle diverse posizioni dello sguardo:
L’occhio destro appare ecograficamente integro.
Le immagini e il video relativi all’occhio sinistro mostrano una formazione lineare, mobile, sollevata dalla superfice posteriore dell’occhio, sottile e non adesa al nervo ottico.
Siamo di fronte ad un distacco posteriore di vitreo o ad un distacco di retina? Difficile dirlo con certezza.
Ecograficamente nel distacco di retina si apprezza una membrana spessa, ondulante e iperecogena, che appare sollevata dalla superfice posteriore dell’occhio. Poiché la retina è fermamente adesa al nervo ottico, anche in caso di distacco completo, apparirà aderente a quest’ultimo. La diagnosi differenziale ecografica tra distacco di retina e distacco posteriore di vitreo pone alcune difficoltà. Difatti anche il distacco posteriore di vitreo appare come una formazione lineare, sollevata dalla superfice posteriore dell’occhio, che si muove consensualmente al globo oculare; diversamente dal distacco di retina, però, appare più sottile e liscio, non è fermamente adeso al nervo ottico e tende a scomparire riducendo il guadagno (ottenendo quindi una immagine “più scura”).
Meno laborioso, invece, differenziare l’emorragia vitrea, che appare come plurime ecogenicità granulari che si muovono insieme al globo oculare (“segno della lavatrice”) e tendono a depositarsi quando l’occhio è fermo.
Distacco retinico in ecografia d’urgenza
Nel nostro caso viene contattato telefonicamente l’oculista reperibile. Considerando la sintomatologia descritta, l’assenza di deficit del campo visivo e il reperto ecografico si valuta come più probabile la diagnosi di distacco posteriore di vitreo. La paziente viene invitata a tornare in pronto soccorso alle ore otto del mattino (circa cinque ore dopo la dimissione) per eseguire la visita oculistica.
La visita oculista eseguita nella mattinata conferma il distacco posteriore di vitreo: “Fundus OS : papilla rosea a bordi netti, macula in ordine; distacco posteriore di vitreo; drusen periferiche, nevo con drusen in media perif temporale, non lesioni regmatogene in periferia. Fundus esplorato anche con lente di Goldmann.” La paziente viene reinviata a domicilio con le seguenti indicazioni:
- astensione da sforzi fisici
- valutazione presso oculista di fiducia tra 20 giorni
- Vitreolife 1/die per 20 giorni (un complemento alimentare a base di vitamine, aminoacid e sali minerali)
Infine si istruisce la paziente invitandola a tornare in Pronto Soccorso qualora comparissero frequenti fotopsie, un calo del visus o la percezione di una tenda nera nel campo visivo.
Post scritto insieme alla Dott.ssa Francesca Casella
Dirigente Medico presso il Dipartimento di Emergenza
Azienda Ospedaliera di Padova
Fonti bibliografiche
– Yoonessi R, Hussain A, Jang T. Bedside ocular ultrasound for the detection of retinal detachment in the emergency department. Acad Emerg Med 2010;17:913–7.
– Ophthalmic Ultrasound: A Diagnostic Atlas Di Cathy W. DiBernardo,Ellen F. Greenberg
Bravissimi! Bel post!
Bell’articolo, complimenti! Un altro caso in cui un ecografo nelle mani giuste può fare la differenza.
Grazie per l’apprezzamento!
Bel post, complimenti! Sull’emorragia vitreale recente, a volte è difficile identificarla correttamente se la macchina non è adeguatamente settata, perché l’immagine può essere sfumata… E in effetti, il setting dell’ecografo (small part, aggiustamento continuo dei livelli e del TGC) è fondamentale nella valutazione oculare. Nel sanguinamento non recente, a volte può essere difficile riconoscere un’emorragia da esiti o da ispessimenti aspecifici del vitreo. Ma la clinica è fondamentale. Come in altre ecografie d’urgenza, vale il principio del si e del no: il paziente con un disturbo visivo improvviso ha un esame ecografico normale oppure no? nel secondo caso, ovviamente, conta molto l’esperienza del singolo. Ma credo che sia essenziale ricordare che l’ecografia oculare dovrebbe far parte delle competenze del medico di medicina d’emergenza, che l’esperienza richiesta sia davvero facilmente “conquistabile” e che il riconoscimento di un occhio normale da uno patologico – nel paziente sintomatico – sia in genere piuttosto agevole. Post come il vostro servono a far conoscere la metodica e ad aumentare la curiosità, in genere un ottimo viatico per far avvicinare i neofiti dell’ecografia oculare allo strumento.
Grazie per il prezioso contributo!
Bravi e grazie! Inizierò ad usare l’ecografo anche in questi pazienti!!