24
Apr
2013
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L’apparenza inganna…

Marco è un uomo di 55 anni che ha sempre goduto buona salute, anzi pratica regolarmente attività sportiva a livello agonistico. Poco dopo il suo arrivo in pronto soccorso ci dice: ” Intorno alle 3 di notte mi ha svegliato un dolore al centro del petto durato circa un quarto d’ora. Era forte ed ero anche sudato, forse per la paura, sa mio padre alla mia età aveva già avuto un infarto” Guardo il tracciato  appena eseguito in triage e rispondo ” Il suo elettrocardiogramma è rassicurante, non ci sono alterazioni importanti..”, Marco sembra rilassarsi e intanto noi  cominciamo ad approfondire l’anamnesi.

La sua storia clinica è piuttosto povera. Non assume farmaci. Non fuma, né presenta altri fattori di rischio cardiovascolare, corre regolarmente anche se negli ultimi 15 giorni ogni tanto si doveva fermare a causa di un fastidioso dolore al petto. ” Quando ha fatto l’ultimo test da sforzo per l’idoneità sportiva?” chiedo. “Sei mesi fa”  risponde sicuro. ” nessun problema, tutto regolare”.

L’elettrocardiogramma ci dice poco, non proprio perfetto ma privo di grossolane alterazioni

L’esame obiettivo risulta assolutamente indifferente. Viene monitorizzato e chiesti gli ematici di rito.
Passano un paio d’ore il paziente è asintomatico. “I primi esami sono a posto, ma per prudenza è meglio fare un secondo controllo in mattinata sia di ECG che degli esami del sangue”, lo informo.

Mentre sto dando la consegna arriva la seconda troponina che risulta  appena mossa. Viene visitato dal cardiologo che decide di ricoveralo per eseguire la coronarografia.

Tronco Comune: esente da lesioni angiograficamente significative
Arteria Discendente Anteriore: presenta stenosi critica (99%), seguita da dilatazione post stenotica al tratto prossimale e stenosi critica al tratto medio. …
Arteria circonflessa: presenta stenosi 60-70% del tratto medio distale
Arteria Coronaria Destra: esente da lesioni angiograficamente significative

Queste le conclusioni dello studio angiografico: coronaropatia bivasale. Successo di angioplastica coronarica con impianto di stent medicati su arteria discendente anteriore prossimale e media.

Molti di voi a questo punto si chiederanno: c’era bisogno di fare un post? Sappiamo bene che un paziente può avere un infarto con un elettrocardiogramma normale. Cosi recitano infatti le linee guida ESC sul NSTEMI del 2011 ;

It should be appreciated that a completely normal ECG does not exclude the possibility of NSTE-ACS. In particular, ischaemia in the territory of the circum?ex artery or isolated right ventricular ischaemia frequently escapes the common 12-lead ECG, but may be detected in leads V7–V9 and in leads V3R and V4R, respectively.18 Transient episodes of bundle branch block occasionally occur during ischaemic attacks.

The standard ECG at rest does not adequately reflect the dynamic nature of coronary thrombosis and myocardial ischaemia. Almost two-thirds of all ischaemic episodes in the phase of instability are clinically silent, and hence are unlikely to be detected by a conventional ECG. Accordingly, online continuous computer-assisted 12-lead ST-segment monitoring is also a valuable diagnostic tool.

Verissimo, come vero è il fatto che il paziente non era privo di fattori di rischio ( familiarità) e nei giorni precedenti aveva dimostrato segni di una angina da sforzo.

Due cose però comunque mi hanno colpito:
– la prima, la più evidente è certamente l’entità della stenosi
– la seconda, certo meno rilevante, il test ergometrico recente negativo.

Quello che però mi ha fatto più pensare è stato: cosa sarebbe successo se quella troponina fosse stata anzichè 0,009 ng/ml , 0,006, cioè un valore normale, e noi avessimo dimesso il paziente programmandogli una prova da sforzo nell’arco di 48 ore? Beh, preferisco non pensarci.

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11 Commenti

  1. È capitato anche a me di avere un paziente simile: sebbene fosse una donna ed in qualche modo lo ritenevo più giustificabile perché le performance di uno stress test nelle donne sono minori. Da allora tendo a pensare che probabilmente è capitato più volte di quanto io non possa immaginare sebbene non abbia poi avuto modo di scoprirlo. Inquietante ma possibile.
    Quello che mi ha colpito è il dolore sotto sforzo riferito dal paziente. L’anamnesi ancora una volta è determinante.
    Uno stress test negativo (e anche una recente coronarografia negativa) non sono una garanzia assoluta. Amal Mattu ha tenuto una lettura su questo argomento (http://freeemergencytalks.net/2011/06/amal-mattu-chief-complaint-chest-pain-recent-negative-stress-test/).
    Ed anche su EP monthly si può trovare un bel post a riguardo:
    http://www.epmonthly.com/features/current-features/stress-tests-a-negative-troponin/
    Walker (sempre lui) ha pubblicato uno degli studi più interessanti sul problema, dimostrando che non si può fare affidamento su un precedente stress test negativo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2967694/).
    La domanda che mi pongo a questo punto è quando è realmente utile?
    Qual’è la probabilità preclinica di un paziente con questa storia? Per via del dolore da sforzo tenderei ad attribuire un 10% secondo il mio personale giudizio. Ora data una sensibilità del 70% ed una specificità del 75% circa di un treadmill stress test abbiamo una LR- di 0.4. Questo comporta una probabilità post test negativo del 4% che è comunque ritenuta ancora alta: apparentemente non vi è via d’uscita.

  2. Mattia,
    grazie del tuo commento e dei riferimenti bibliografici. Apprezzo molto chi si sforza di mettere la medicina in numeri cercando di trovare soluzioni a problemi che al momento non sembrano averne. Lo stesso ragionamento clinico è qualcosa di estremamente più complesso da essere difficilmente sintetizzato nel risultato di un test. Dobbiamo farcene una ragione: la medicina non è matematica.

  3. Roberto bini

    Grazie per il bellissimo caso. Da cardiologo ti dico che, sentita la storia, non avrei esitato a ricoverare il paziente, anche a fronte di una troponina completamente negativa. Con il senno di poi (con cui tutti siamo sempre bravissimi!) forse si sarebbe potuto valorizzare in modo diverso l’ aspetto della ripolarizzazione in v2. Quello che però a mio avviso rendeva il paziente meritevole di attenzione immediata non era l’ ECG ne’ tantomeno la troponina minimamente mossa, ma il dato clinico anamnestico. Si tratta di uno sportivo agonista che dice di essere costretto a interrompere l’ attività a causa di un sintomo: già questo fa scattare un bel campanello di allarme. Poi lo stesso sintomo si presenta, più intenso tanto da svegliarlo e con sintomatologia neurovegetativa associata. 15 minuti di dolore potrebbero non essere sufficienti per far alzare una troponina ma sono più c’ha abbastanza per far salire il nostro sospetto clinico e prendere la decisione più prudente per questo malato.

  4. Giovanni

    beh in realtà se la prima tropo fosse stata completamente negativa comunque ci sarebbe stato l’obbligo di osservazione con altri prelievi per marcatori, ecocardio e se tutto fosse stato negativo, ecg da sforzo prima di mandarlo a casa….capita quotidianamente di avere dolori di origine cardiaca in cui è tutto negativo al primo riscontro…il problema semmai è che non sempre la struttura offre la possibilità di arrivare alla dimissione facendo tutto ciò che le linee guida ci consigliano

    1. Giuste considerazioni Giovanni. Questo vale soprattutto sulla possibilità di eseguire un test ergometrico se non alla dimissione almeno nell’arco di 1 o 2 giorni. Spetta a noi cercare comunque di non mettere tutti i pazienti nel calderone del dolore toracico uguale sospetta cardiopatia ischemica e non guardare solo alla troponina, il che, come sai, spesso può essere fuorviante.

  5. rterribile

    Caso come sempre interessante e spunto di riflessione e autocritica costruttiva. Mi é capitato un caso simile qualche sera fa. Protagonista una mia coetanea, 32 anni, venuta in PS per precordialgia durata pochi minuti e associata a sudorazione. ECG del tutto negativo per segni ischemici acuti ( ripetuto anche ad un’ora dall’ingresso), riferiva solo ” il colesterolo un po’ alto”. Prima troponina negativa (negativo anche il d-dimero che ho dosato perché assumeva pillola anticoncezionale). Ma la ragazza, ovviamente molto ansiosa, l’ho trattenuta, sia perché le linee guida ESC che hai citato e che ho letto qualche anno fa, consigliano prudenza anche ad ECG normale, sia per il dolore associato a sudorazione con presunta dislipidemia. Seconda troponina, ripetuta a distanza di 4 ore dal primo prelievo, risultata positiva. Immediato ricovero in UTIC. In effetti questa ragazza aveva due fattori di rischio: la verosimile ipercolesterolemia e l’anticoncezionale, che aumenta di due volte il rischio tromboembolico arterioso come si legge anche qui :Cardiovascular risk and the use of oral contraceptives.
    AuthorsKaminski P, et al. Show all Journal
    Neuro Endocrinol Lett. 2013;34(7):587-9
    Grazie per la condivisione delle tue esperienze
    Roberta

  6. Domenico Miceli

    Mi sembra il classico caso in cui la coronarografia andava fatta sulla base del dato clinico anamnestico senza aspettarsi nulla dalla troponina e in presenza di una situazione in cui il test da sforzo è controindicato perchè più peicoloso di una coronarografia. E non lo dico con il senno di poi.

    1. Domenico, grazie del tuo commento, che secondo me è spunto per alcune interessanti riflessioni.
      Hai perfettamente ragione nel sostenere che un paziente come quello descritto dal post ha una prevalenza di malattia coronarica molto elevata,secondo alcuni studi, molto elevata, addirittura del 92%. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/440357.
      Questo dato però non viene così sostenuto dalle linee guida che non danno indicazioni così definite all’esame angiografico http://circ.ahajournals.org/content/99/17/2345/F2.expansion.html e , per quello che può valere, dalla mia ormai più che ventennale esperienza personale. Raramente infatti ho visto medici di pronto soccorso e cardiologi assecondare un percorso diretto all’esame angiografico, come forse sarebbe giusto fare, in situazione cliniche simili. Credo che questo debba essere motivo di riflessione per noi tutti e ti ringrazio ancora per il tuo contributo alla discussione.

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