2
Lug
2020
11

Laringospasmo e punto di Larson

Lo sapete dove si trova il PUNTO DI LARSON ? 

Non andate troppo in là con la fantasia e non fate pensieri impuri, mi raccomando…

Se avrete la pazienza di leggere questo post non solo scoprirete la misteriosa ubicazione del  PUNTO DI LARSON, ma anche a cosa serve. 

mappa pirati

Prima però voglio raccontarvi quello che mi è accaduto un po’ di tempo fa…

era una notte buia e tempestosa

C’è il solito caos in PS e sto gestendo un 80enne con storia di Parkinson che è ruzzolato dalle scale in malo modo.

Ha sicuramente un trauma toracico chiuso ed un trauma cranico.

L’ecografia FAST è negativa, ma il paziente è ipoteso, tachicardico  e fortemente agitato.

E’ praticamente ingestibile, ed è impossibile pensare di spostarlo ed ipotizzare qualsiasi tipo di diagnostica , già la FAST è stata un’impresa.

Decido così di somministrare 1 mg/Kg di Ketamina endovena.

Passa qualche secondo e la saturazione cala bruscamente, il paziente
inizia  a tossire, ma in maniera insolita, è una tosse strana, a metà strada tra tosse abbaiante e singhiozzo, la parte alta del torace ha come degli spasmi…

Tra un’imprecazione mentale ed un’altra contro la sfiga e le copronuvole che mi inseguono mi dico:

“ ECCOLO IL LARINGOSPASMO !!! ”

laringospasmo

Il laringospasmo è definito come la chiusura prolungata delle corde vocali.

È un riflesso primitivo per la protezione delle vie aeree, un meccanismo che agisce per impedire l’ingresso di qualsiasi materiale estraneo all’albero tracheobronchiale.

A livello del muscolo glottico si verifica un vero e proprio spasmo dato dalla risposta esagerata al riflesso di chiusura creando un’improvvisa ostruzione delle vie aeree superiori.

Una caratteristica del laringospasmo è quella che la chiusura delle vie aeree viene mantenuta anche dopo che lo stimolo causale iniziale è terminato.

Nel caso della ketamina si ritiene sia probabilmente causato dall’aumento delle secrezioni che agiscono come irritanti delle vie aeree o delle aree adiacenti al laringe.

Il laringospasmo può  condurre ad ipossia severa, bradicardia, aspirazione polmonare ed evolvere in quadri di aritmia fino all’arresto cardiaco.

 È più frequentemente correlato alla pratica anestesiologica ed alla manipolazione delle vie aeree, ma anche se con minore incidenza, è descritto durante l’analgosedazione procedurale in particolare quando si adopera la ketamina.

GESTIONE DEL LARINGOSPASMO IN URGENZA

La corretta gestione dello spasmo laringeo richiede una diagnosi corretta e un intervento rapido ed aggressivo.

La diagnosi è quasi sempre clinica, perchè la certezza di trovarsi di fronte ad un laringospasmo possiamo averla solo visualizzando  la glottide o le corde vocali chiuse.

La prima manovra per cercare di risolvere il laringospasmo è la mobilitazione ferma e vigorosa della mascella all’indietro con estensione del collo e della testa, vale a dire sublussare l’articolazione temporo-mandibolare, nota anche come “jaw thrust,” o manovra Esmarch-Heiberg.

manovra di sublussazione della mandibola

Si tratta di spingere la mascella verso l’alto e in avanti con la testa leggermente estesa per ritrarre la lingua dalla parte posteriore della faringe, il che favorisce la mobilità della lingua verso la parte anteriore e consente l’apertura del passaggio laringeo.


Il posizionamento di una cannula di Guedel può talvolta essere sufficiente, a seconda del grado di laringospasmo. Se non è possibile aprire la bocca, si può posizionare una cannula nasale evitando con cura di provocare sanguinamenti.

Contemporaneamente  si DEVE iniziare l’applicazione di CPAP con ossigeno al 100% tramite maschera facciale.   È estremamente importante impedire all’aria di passare allo stomaco, poiché ciò può provocare rigurgito e / o vomito e facilitare l’aspirazione.

Ma veniamo al punto di Larson

La tecnica di Larson è stata  descritta più di 40 anni fa da Guadagni e successivamente ripresa da Larson. 

In letteratura vi è veramente poco e chi adopera la tecnica lo fa in maniera aneddotica. 

Larson MD articolo laringospasmo


La tecnica viene chiamata anche Laringospasm notch e consiste nell’esercitare una pressione  bilateralmente sul punto di Larson , ossia tra il ramo posteriore della mandibola ed anteriormente al processo mastoideo a livello dei processi stiloidi. 

punto di Larson

Il tutto mentre si esegue la manovra di sublussazione mandibolare. 

manovra di larson

Il laringospasmo dovrebbe interrompersi entro 1-2 respiri.

Non è chiaro il meccanismo alla base del suo funzionamento.

Ecco alcune teorie:

Una prima ipotesi è che gli stimoli dolorosi profondi in quella sede
facciano rilassare le corde vocali.


La seconda teoria ipotizza un’azione sui  nervi cranici profondi,
compreso il vago.

Vediamo la manovra di Larson in maniera particolareggiata


Mentre si effettua la manovra di sublussazione mandibolare percorrere il ramo inferiore della mandibola e cercare l’incavo di tessuto molle proprio dietro i lobi delle orecchie.

Ecco il punto di Larson, situato anteriormente al processo mastoideo e dietro il condilo mandibolare.

Spingere quindi con fermezza il tessuto molle proprio dietro i lobi delle orecchie del paziente.

Esercitare la pressione verso l’interno e verso la base del cranio su entrambi i lati.

E se tutto questo non funziona ?

Se queste manovre non sono efficaci si può far ricorso ai farmaci.

Il Propofol sembrerebbe in grado di interrompere  il laringospasmo nel 77% dei casi.  E’ sufficiente una dose sub ipnotica da 0,25 a 0,8 mg / kg.

Tuttavia, con un paziente che può essere in apnea, cianotico e bradicardico, l’idea di somminsitarre del propofol che può aumentare la depressione cardiovascolare, può incutere qualche timore. 

Altro farmaco considerato il gold standard per risolvere questa complicanza è la succinilcolina. 

Basse dosi di succinilcolina 0,1 mg / kg sono state riportate efficaci nel risolvere il laringospasmo.

Il propofol sembrerebbe comunque offrire più vantaggi della succinilcolina. 


e poi…


In caso di laringospasmo serrato  le manovre di intubazione risultano ovviamente complicate vista la chiusura delle corde vocali.

Come procedure di estrema urgenza, in caso non si riuscisse a risolvere con quanto sopra, va presa in considerazione la cricotiroidotomia o la tracheotomia.

Conclusione del caso clinico

doctor fear


Un po’ di giorni prima avevo preso parte al corso SAU – Sedoanalgesia in urgenza targato SIMEU e Fabio De Iaco, nella sula lezione sulla ketamina, ci aveva parlato di laringosapasmo e del punto di Larson…

In un attimo mi sono portato alla testa del paziente, ho sublussato la mandibola e premuto più forte che potevo in quello che ho sperato essere il punto di Larson.

Dopo pochi secondi il laringospasmo si è interrotto, il paziente ha ripreso a respirare ed io con lui….
Ho prestato assistenza ventilatoria, e sono riuscito a portare in TAC il paziente. 

La diagnostica ha rilevato solo delle fratture costali, nessuna lesione encefalica, né fonti di emorragia. Molto probabilmente l’ipotensione era legata al parkinsonismo. 

La risoluzione della sedoanalgesia è stata graduale e circa 30 minuti dopo il paziente è ritornato allo stato neuro-cognitivo pre sedazione.

UNA COMPLICANZA “RARA”

Sapete quale è la percentuale di laringospasmo indotto da ketamina durante la sedazione dissociativa ?

Non molto alta per fortuna…

Nella casistica pediatrica viene riportata un’incidenza dello 0,4%, negli adulti una metanalisi di studi ha riportato un solo caso di laringospasmo su 883 pazienti.

La mia solita “fortuna”, a quanto pare mi sono evidentemente imbattuto in una complicanza piuttosto rara.

IL VERO FATTORE C 

scaramanzia Totò

Da napoletano sono abituato a veder considerare la scaramanzia come scienza esatta e potente antidoto alla sfiga.

Negli anni passati a fare il medico d’urgenza ho imparato però che il vero antidoto alla sfiga non è il famigerato fattore C, ma piuttosto un insieme di altri fattori C, ossia acquisizione di Competenze,  Conoscenza e soprattutto la loro Condivisione. 

Ringrazio ancora l’amico e maestro Fabio De Iaco per avermi insegnato a gestire il Laringospasmo.



BIBLIOGRAFIA

Cohen VG, Krauss B. Recurrent episodes of intractable laryngospasm
during dissociative sedation with intramuscular ketamine. Pediatr
Emerg Care. 2006;22(4):247‒249.

Elkhodair SM , Baker E, Glasebrook W et al. Emergency Department Procedural Sedation: The London Experience. Eur J Emerg Med 2015 Dec;22(6):407-12.

Bellolio MF,  Gilani  WI, Barrionuevo P et al. Incidence of Adverse Events in Adults Undergoing Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2016 Feb;23(2):119-34.

Enrique Hernández-Cortez  Update on the management of laryngospasm  J Anesth Crit Care Open Access. 2018;8(2):1–6. 

Gavel G, Walker RWM. Laryngospasm in anaesthesia. Critical Care & Pain. 2014;14(2):47‒51. 

Larson CP Laryngospasm–the best treatment. Jr.Anesthesiology. 1998 Nov;89(5):1293-4.

Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anaesthesia. A computer- aided incidence study in 136929 patients. Acta Anaesthesiol Scand. 1984;28(5):567‒575. 

Afshan G, Chohan U, Gamar–UL-Hoda M, et al. Is there a role of a small dose of propofol in the treatmen of laryngeal spasm? Paediatr Anaesth. 2002;12(7):625‒628. 

11

Potresti anche essere interessato a

ketamina, analgesico, pain, analgesia, ketamine
La ketamina come analgesico. Novità
ketamina, ketamine, delirium, excitated delirium, alcohol withdrawal syndrome, nmda
Ketamina nel delirium tremens: un (nuovo) uso
help_me_out
Dolore acuto in DEA: ACEP policy 2017
Ketamina in una notte buia e tempestosa

Lascia un commento

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.