22
Mag
2013
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L’attenzione del TRIAGISTA

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Ore 8 del mattino di una assolata domenica estiva. Il turno di guardia al triage è cominciato da poco e, come tutte le domenica mattina, l’afflusso in pronto soccorso è, per fortuna, abbastanza lento

Un anziano paziente di 86 anni entra in area triage e riferisce episodi di melena ripetuti. Il rilievo dei parametri mostra una FC di 84, una SaO2 di 98, una FR di 22, TC 36,9 ed una PA di 105 /60.

Il colorito del paziente è mal valutabile data l’abbronzatura dello stesso in questo periodo.

Sulla scorta di questi rilievi state per mettere al paziente un codice VERDE quando …

 

Si accende una lampadina… HAI CHIESTO LA TERAPIA?!

Alla richiesta della terapia il paziente ci rivela di essere un iperteso in trattamento e di far uso di BETABLOCCANTI prescrittigli da qualche anno per il controllo dei valori sisto diastolici e la frequenza cardiaca  di una fibrillazione atriale cronica.

A quel punto prima di definire il codice di priorità del paziente che fare??

     

UN SEMPLICE E.G.A.!!

L’ esecuzione dell’ emogas radiale è un esame semplice e veloce

(NB: non scordare di effettuare il

Test di ALLEN prima dell’esecuzione)

che consente di avere diversi elementi di valutazione per meglio comprendere la situazione del paziente;

INFATTI:

Il valore di HB del paziente è 6,8 contrariamente a ciò che avevamo dedotto dal rilievo multiparametrico “falsato” dall’utilizzo dei Betabloccanti

 

RICORDA:

 I Betabloccanti producono  un effetto inotropo  e cronotropo negativo, riducendo la frequenza e la forza di contrazione miocardica  ;tale effetto si traduce in una riduzione della gittata cardiaca e del lavoro del cuore.

 

 

Behind the door…

Evidenza sull’uso dei Beta Bloccanti:

Frequenza cardiaca e l’uso di beta-bloccanti nei pazienti ambulatoriali con malattia coronarica stabile

 La frequenza cardiaca è un emergente fattore di rischio nella malattia coronarica. Tuttavia, ci sono pochi dati riguardo alla frequenza cardiaca e all’uso dei farmaci per abbassare la frequenza cardiaca, in particolare i beta-bloccanti nei pazienti con coronaropatia stabile nella pratica clinica di routine.

L’obiettivo di uno studio è stato quello di descrivere la frequenza cardiaca in tali pazienti, in generale e in relazione ai beta-bloccanti, e di descrivere i determinanti della frequenza cardiaca.

CLARIFY è un registro, internazionale, prospettico, osservazionale, longitudinale di pazienti ambulatoriali con malattia coronarica stabile, definita come precedente infarto miocardico o procedura di rivascolarizzazione, evidenza di stenosi coronarica maggiore del 50%, o dolore toracico associato a comprovata ischemia miocardica.

Un totale di 33.438 pazienti provenienti da 45 Paesi in Europa, Americhe, Africa, Medio Oriente e Asia/Pacifico sono stati arruolati nel periodo 2009-2010.

La maggior parte dei 33.177 pazienti inclusi in questa analisi erano di sesso maschile ( 77.5% ). L’età media era di 64.2 anni.

La frequenza cardiaca rilevata al polso era in media di 68.3 bpm, e dall’elettrocardiogramma ( ECG ) 67.2 bpm.

Nel complesso, il 44% presentava una frequenza cardiaca maggiore o uguale a 70 bpm.

I beta-bloccanti sono stati utilizzati nel 75.1% dei pazienti; un altro 14.4% presentava intolleranza o controindicazioni alla terapia con beta-bloccanti.

Tra i 24.910 pazienti in trattamento con beta-bloccanti, il 41.1% aveva una frequenza cardiaca maggiore o uguale a 70 bpm.

Valori di frequenza cardiaca superiori o uguali a 70 bpm sono risultati indipendentemente associati a una maggiore prevalenza di angina pectoris e a una più grave forma di angina, a una più frequente evidenza di ischemia miocardica, e a mancanza di farmaci in grado di abbassare la frequenza cardiaca.

In conclusione, nonostante un alto tasso di impiego di beta-bloccanti, i pazienti con malattia coronarica stabile hanno spesso frequenza cardiaca a riposo maggiore o uguale a 70 bpm, che è risultata associata a uno stato di salute generale meno favorevole, e a più alta incidenza di angina e di ischemia.

( Xagena2012 )

Steg PG et al, PLoS One 2012; 7: e36284

INSEGNAMENTO

La valutazione del paziente in un triage globale deve tener conto di tutti gli aspetti correlati al “sintomo guida” riferito dal paziente e lo stesso deve essere valutato con ogni mezzo a nostra disposizione SEMPRE e COMUNQUE!!

Ciò consentirà di fare una valutazione di migliore qualità non sovraesponendo il paziente a rischio di sottostima e noi stessi a pericolose situazioni che in concomitanza di crowding o overcrowding del PS potrebbero avere serie implicazioni.

Felice Arcamone
Emergency Triage Nurse

Azienda Ospedaliera Ospedale San Carlo – Potenza
account twitter : @felixarcamone

 

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15 Commenti

  1. angela podda

    Buonasera….
    come sempre è un piacere leggervi.
    ma oggi ancora di piû.
    l’articolo riguarda il mio lavoro.
    Adoro fare triage pergiunta.
    Posso dire che me lo sono guadagnato con il sudore.
    Mi chiedo una cosa: perché dare un codice verde a un paziente
    con ripetuti episodi di melena e che torna in ps per lo stesso
    motivo anche se i parametri sono a posto?
    Il pz. in questione è un paziente a rischio evolutivo anche se
    è stabile. Il codice giallo non glielo avrebbe levato nessuno
    se ci fossi stata io in triage.Anche se il ps fosse stato vuoto.
    Con quale responsabilitâ si potrebbe far attendere questo
    paziente?
    Per il fatto di essere soli in triage non eseguo mai l’ega
    in quanto non siamo attrezzati di lettore in ps anche se
    solo un piano ci separa dal macchinario che si trova in
    Rianimazione.(a dire la veritá non ne ho mai eseguito 1,
    lascio questo compito ai miei colleghi piú esperti).
    Comunque ho imparato una cosa nuova che posso fare
    anche io in triage e segnalarla in sala come positiva o negativa:
    la manovra di hallen
    Grazie come sempre Dottore.

  2. felix

    Ciao Angela, le tue riflessioni sono interessanti ma poco fondate; il paziente giunge in ps per la prima volta e con episodi melanici anamnestici e non in atto !! e se dessimo un giallo a pazienti con problemi anamnestici a parametri ed obiettivita’ normale ci vorrebbe un reparto intero per accoglierli ; riguardo l’ega al triage io credo sia indispensabile cosi’ come l’ecg e l’eco poc !! piu’ strumenti abbiamo e piu’ accurata sara’ la valutazione e determinazione del codice.

  3. angela podda

    non voglio apparire proprio polemica ma ammeno che anche voi non usiate il “verde 30” come usano a torino, insisto sul codice giallo…..
    un paziente anziano che giunge in ps per melena anche se riferita, suppongo che abbia avuto l’ultimo episodio
    prima o poco piû in lâ di uscire di casa. Se no non sarebbe venuto in ps…..a meno che non sia un peso per la famiglia
    essendo domenica e che spera in un ricovero……….non ê difficile capirlo…..
    Grazie ancora

    1. Angela,
      grazie del tuo commento. E’ sempre rischioso per un medico entrare nel campo minato del triage, ma proverò a esprimere ugualmente il mio pensiero.. Personalmente non credo che esista un triage applicabile in ogni realtà quindi non mi stupisco di ascoltare opinioni e valutazioni diverse da parte di due operatori sul campo.La stabilità dei parametri vitali, che come abbiamo visto può essere fuorviante, ha indotto il triagista ad assegnare un codice verde; certo un’esplorazione rettale con evidenza di feci melaniche probabilmente avrebbe fatto innalzare il codice, lo stesso credo sia normale pensare in una situazione in cui l’attesa dei codici verdi superi e di molto i 30 minuti; situazione ahimè tutt’altro che infrequente, almeno nella mia esperienza.

  4. felix

    Dunque Angela, personalmente la parola “suppongo” o “credo” non le uso mai al triage e ti spiego il perche’: non puoi basarti su supposizioni o pensieri personali, devi obiettivare e basarti su dati clinici certi. Quante volte una riferita melena rimane riferita e basta .. , la rivalutazione costante in area triage serve proprio a tenere i pazienti costantemente sott’occhio. il post sottolinea la necessita’ di valutazione a 360 gradi del paziente e non sul solo sintomo riferito.

  5. Giuseppe "Shane Falco" Viggiano

    Ho apprezzato molto l’articolo, in primis perchè porta all’attenzione un problema (quello dell’attesa e della valutazione al Triage) che è cruciale nel nostro lavoro e poi perchè porta in primo piano anche una figura che è ugualmente cruciale (e Carlo l’ha già sottolineato in altri interventi) che è quella dell’Infermiere (in questo caso dell’Infermiere Triagista) ed è un’ottima cosa la partecipazione di altre figure paramediche in questo splendido angolo di discussione.
    Anche la discussione che ne è scaturita è motivo di confronto utilissimo oltre che di crescita, come qualsiasi scambio di esperienze e vi prego di inserire in quest’ottica il mio commento o osservazione che dir si voglia…..
    Come (quasi) sempre credo che la verità sia nel mezzo….
    La valutazione di Triage deve basarsi su dati oggettivi (da qui i parametri, ancor meglio se supportati da qualche rilevazione strumentale o meno a seconda delle disponibilità) che (come ci fa osservare l’ottimo Felix) a volte possono essere modificati da alcune terapie rendendo meno immediato l’inquadramento di un paziente….ugualmente giusto adattare ogni valutazione alla realtà in cui si lavora (più o meno incasinata e quindi con maggiore o minore attesa)….ma….per insistere sull’oggettività del dato/parametro…..il paziente non viene dichiarando “Ho una melena”….dirà “Ho la cacca nera”….e (per esperienza personale credo comune a molti) per quanto si possano fare esempi mostrando gradazioni di nero (gli oggetti che ci circondano) a conferma del paziente moooooolto spesso non corrisponde una conferma oggettiva del dato all’esplorazione rettale (feci ipercoliche e scure ma non melaniche spesso agli occhi del paziente, soprattutto se anziano, sono “nere”)….e questo senza mettere in mezzo eventuali influenze di trattamenti marziali in atto e non solo (a me son capitati sia pazienti che assumevano carbone attivo a fini antimeteorici sia altri composti erboristici con feci simil-melaniche).
    Come ho già detto a Felix io avrei aggiunto soltanto l’osservazione delle mucose magari congiuntivali per aggiungere un dato in più alla mera constatazione del colorito cutaneo (anch’esso fuorviante) ma resto dell’idea che l’attribuzione del codice di priorità non possa non basarsi che su dati oggettivamente valutabili (e lo dice uno che ha massima attenzione e considerazione dell’occhio dell’Infermiere quando ti dice: “Questo non mi piace”….Felix lo sa) 😉

  6. Io non faccio triage (ovviamente) e sono solo uno studente… che fa pure rima. Comunque per “riferita melena” con parametri buoni non mi pare ci sia una qualche urgenza, per cui non mi pare così sbagliato che il paziente attenda di più rispetto a un codice giallo.

    Poi alla visita se la melena sarà confermata (o il sospetto di essa) si faranno ovviamente tutte le indagini del caso… ma aspettare un po’ di più non penso cambi l’esito delle cose.

    Simone

  7. Giuseppe Ruocco

    Complimenti a Felix per l articolo e la sua perspicacia! Concordo con chi mi ha preceduto sul fatto che il triage debba basarsi su parametri oggettivi; del resto il codice colore non è un equivalente diagnostico ma serve solo a stabilire una priorità di ingresso. Questo articolo ( compresa la discussione sull ega) conferma sempre più la mia convinzione che in futuro la figura del triagista si fonderà con quella dei medici e degli IP in una unica figura di operatore sanitario Dell emergenza! Staremo a vedere…
    Ps ne approfitto per salutare giuseppe! 😉
    Ancora complimenti
    Giuseppe Ruocco

    1. Grazie per il commento Giuseppe; concordo con te sul fatto che il triagista sia e sarà sempre di più una figura di comunicazione tra infermieri e medici fondendo ( si spera ) le caratteristiche migliori degli uni e degli altri; l’emergenza si è trasformata da cenerentola della medicina in principessa sfavillante .. bene .. adeguiamoci !! 😉

  8. Complimenti per il sito, innanzitutto.
    Complice sicuramente la mia inesperienza, non ho capito bene il senso di questa procedura diagnostica, sareste così gentili da spiegarmela?
    Il paziente lamenta solo melena, quindi si sospetta un sanguinamento nel tratto superiore, giusto? In più usa betabloccanti che potrebbero mascherare una tachicardia. Perchè fate l’emogas? Solo per vedere se c’è una grave anemia (dato che riportate solo il valore dell’hb)? Allora un normale prelievo venoso non si poteva fare?

    Insomma, non ho capito la correlazione tra la melena (che mi fa pensare a sanguinamento da varici, ulcere, gastriti) con la storia dei betabloccanti e della tachicardia.

    Grazie e scusate per la mia ignoranza 🙂

    1. La possibilita’ di effettuare esami ematochimici al triage e’ molto ridotta quindi devi fare di necessita’ virtu’ ; in un paziente che ha un problema emorragico la priorita’ di codice e’ ovviamente dettata dalla gravita’ del paziente .. quindi eseguire un ega e valutarne i livelli di HB puo’ darti il polso reale della situazione guidandoti nella scelta.

        1. Chimera…,
          grazie del tuo commento.
          L’EGA eseguito in triage o nella sala vista consente di avere alcune risposte in modo immediato senza dover aspettare il risultato da parte del laboratorio.L’utilizzo dei I cosiddetti”point of care” in pronto soccorso è molto dibattuto, io personalmente sono favorevole anche sono da utilizzare, come tutte le risorse che abbiamo a disposizione con buon senso. Pensa solo ad esempio all’uso dei lattati in un paziente settico o alla potassiemia in un paziente con alterazioni ECG compatibili.
          Per quanto riguarda l’associazione melena, ovvero sanguinamento gastroenterico, tachicardia e uso di betabloccanti, la relazione è data dal fatto che i betabloccanti per il loro effetto dromotropo negativo cioè la loro capacità di ridurre la frequenza cardiaca, possono mascherare la tachicardia, abitualmente presente come risposta all’emorragia. Il dimenticare questo loro effetto farmacologico ci può fare prendere strade sbagliate.

  9. Post molto interessante anche per me che non sono urgentista,per fortuna dei pazienti, devo ammettere, sono però sorpreso dal fatto che con un livello di Hb così basso,e di conseguenza con poco ossigeno potenzialmente trasportabile, il paziente fosse ben cosciente e non desse segni come astenia marcata, “testa vuota”, dispnea da sforzo,

    1. caro Simone, grazie per il tuo commento; il corpo umano e’ una macchina meravigliosa capace di adattarsi ai problemi , soprattutto se non acutissimi, mascherando il quadro d’insieme. uno stillicidio cronico puo’ non darti la giusta sintomatologia che hai citato … sta a noi non farci fregare

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